Sindrom antifosfolipid: gambaran klinis, diagnosis, pengobatan

Sindrom antifosfolipid (APS) adalah salah satu masalah multidisiplin yang paling mendesak dalam pengobatan modern dan dianggap sebagai model unik vaskulopati trombotik autoimun. Awal studi APS diletakkan sekitar seratus tahun yang lalu.

Sindrom antifosfolipid (APS) adalah salah satu masalah multidisiplin yang paling mendesak dalam pengobatan modern dan dianggap sebagai model unik vaskulopati trombotik autoimun..

Awal studi APS diletakkan sekitar seratus tahun yang lalu dalam karya A. Wassermann, yang dikhususkan untuk metode laboratorium untuk mendiagnosis sifilis. Saat melakukan studi skrining, terlihat jelas bahwa reaksi Wasserman yang positif dapat ditemukan pada banyak orang tanpa tanda-tanda klinis dari infeksi sifilis. Fenomena ini telah menerima nama "reaksi Wasserman positif palsu biologis." Segera diketahui bahwa komponen antigenik utama dalam reaksi Wasserman adalah fosfolipid bermuatan negatif yang disebut kardiolipin. Pengenalan radioimunologi dan kemudian enzyme-linked immunosorbent assay (IFM) untuk penentuan antibodi terhadap kardiolipin (aCL) berkontribusi pada pemahaman yang lebih dalam tentang peran mereka dalam penyakit manusia. Menurut konsep modern, antibodi antifosfolipid (aPL) adalah populasi autoantibodi heterogen yang berinteraksi dengan protein serum fosfolipid dan / atau pengikat fosfolipid bermuatan negatif, lebih jarang netral. Tergantung pada metode penentuannya, aPL secara konvensional dibagi menjadi tiga kelompok: dideteksi oleh IFM menggunakan kardiolipin, lebih jarang fosfolipid lainnya; antibodi yang dapat dideteksi dengan tes fungsional (antikoagulan lupus); antibodi yang tidak didiagnosis menggunakan metode standar (antibodi terhadap protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endotel, dll.).

Sebagai konsekuensi dari minat yang besar dalam mempelajari peran aPL dan meningkatkan metode diagnostik laboratorium, disimpulkan bahwa aPL adalah penanda serologis dari kompleks gejala yang khas, termasuk trombosis vena dan / atau arteri, berbagai bentuk patologi kebidanan, trombositopenia, serta berbagai gangguan neurologis, kulit, dan kardiovaskular.... Mulai tahun 1986, gejala kompleks ini mulai ditetapkan sebagai sindrom antifosfolipid (APS), dan pada tahun 1994, pada simposium internasional tentang APS, istilah "sindrom Hughes" juga diajukan - menurut ahli reumatologi Inggris yang memberikan kontribusi terbesar untuk mempelajari masalah ini.

Prevalensi APS yang sebenarnya pada populasi masih belum diketahui. Karena sintesis aPL dimungkinkan dalam kondisi normal, kadar antibodi yang rendah sering ditemukan dalam darah orang sehat. Menurut berbagai data, frekuensi deteksi aCL dalam populasi bervariasi dari 0 hingga 14%, rata-rata 2-4%, sedangkan titer tinggi jarang ditemukan - pada sekitar 0,2% donor. Agak lebih sering, aFL terdeteksi pada lansia. Pada saat yang sama, signifikansi klinis dari aPL pada individu yang "sehat" (yaitu, mereka yang tidak memiliki gejala penyakit yang jelas) tidak sepenuhnya jelas. Seringkali, dengan analisis berulang, tingkat antibodi yang meningkat pada penentuan sebelumnya dinormalisasi.

Peningkatan kejadian aPL dicatat pada beberapa penyakit inflamasi, autoimun dan infeksi, neoplasma ganas, saat minum obat (kontrasepsi oral, obat psikotropika, dll.). Terdapat bukti predisposisi imunogenetik terhadap peningkatan sintesis aPL dan pendeteksiannya yang lebih sering pada keluarga pasien dengan APS..

Telah dibuktikan bahwa aPL bukan hanya penanda serologis, tetapi juga mediator “patogenetik” penting yang menyebabkan perkembangan manifestasi klinis utama APS. Antibodi antifosfolipid memiliki kemampuan untuk mempengaruhi sebagian besar proses yang membentuk dasar regulasi hemostasis, pelanggaran yang menyebabkan hiperkoagulasi. Signifikansi klinis aPL bergantung pada apakah kehadirannya dalam serum darah dikaitkan dengan perkembangan gejala khas. Jadi, manifestasi APS hanya diamati pada 30% pasien dengan antikoagulan lupus positif dan pada 30-50% pasien dengan aCL tingkat sedang atau tinggi. Penyakit ini berkembang terutama pada usia muda, sedangkan APS dapat didiagnosis pada anak-anak bahkan pada bayi baru lahir. Seperti penyakit rematik autoimun lainnya, kompleks gejala ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria (rasio 5: 1).

Manifestasi klinis

Manifestasi APS yang paling umum dan khas adalah trombosis vena dan / atau arteri dan patologi kebidanan. Dengan APS, pembuluh dengan kaliber dan lokalisasi apa pun dapat terpengaruh - dari kapiler hingga vena besar dan batang arteri. Oleh karena itu, spektrum manifestasi klinis sangat beragam dan bergantung pada lokalisasi trombosis. Menurut konsep modern, dasar dari APS adalah sejenis vaskulopati yang disebabkan oleh lesi vaskuler non-inflamasi dan / atau trombotik dan diakhiri dengan oklusi. APS menjelaskan patologi sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, gangguan fungsi ginjal, hati, organ endokrin, dan saluran pencernaan. Trombosis pembuluh darah plasenta cenderung mengaitkan perkembangan beberapa bentuk patologi kebidanan (Tabel 1).

Trombosis vena, terutama trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah, merupakan manifestasi APS yang paling khas, termasuk pada permulaan penyakit. Gumpalan darah biasanya terlokalisasi di vena dalam dari ekstremitas bawah, tetapi sering ditemukan di vena hati, portal, superfisial, dan lainnya. Emboli paru berulang merupakan ciri khas, yang dapat menyebabkan perkembangan hipertensi paru. Kasus insufisiensi adrenal karena trombosis vena sentral dari kelenjar adrenal telah dijelaskan. Trombosis arteri secara umum terjadi sekitar 2 kali lebih jarang daripada trombosis vena. Mereka dimanifestasikan oleh iskemia dan infark otak, arteri koroner, dan gangguan sirkulasi perifer. Trombosis arteri intracerebral adalah lokalisasi paling umum dari trombosis arteri di APS. Manifestasi langka termasuk trombosis arteri besar, serta aorta asendens (dengan perkembangan sindrom lengkung aorta) dan aorta abdominal. Ciri dari APS adalah risiko tinggi terjadinya trombosis berulang. Selain itu, pada pasien dengan trombosis pertama di arteri, episode berulang juga berkembang di arteri. Jika trombosis pertama adalah vena, maka trombosis berulang, sebagai aturan, dicatat di dasar vena..

Kerusakan pada sistem saraf adalah salah satu manifestasi APS yang paling parah (berpotensi fatal) dan termasuk serangan iskemik transien, stroke iskemik, ensefalopati iskemik akut, episyndrome, migrain, chorea, mielitis transversal, gangguan pendengaran sensorineural, dan gejala neurologis dan psikiatri lainnya. Penyebab utama kerusakan pada sistem saraf pusat adalah iskemia serebral akibat trombosis arteri serebral, namun sejumlah manifestasi neurologis dan neuropsikiatri yang disebabkan oleh mekanisme lain dibedakan. Serangan iskemik transien (TIA) disertai dengan kehilangan penglihatan, paresthesia, kelemahan motorik, pusing, amnesia umum sementara, dan seringkali mendahului stroke selama beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan. Kekambuhan TIA menyebabkan multi-infark demensia, yang dimanifestasikan oleh gangguan kognitif, penurunan kemampuan konsentrasi dan daya ingat, dan gejala lain yang tidak spesifik untuk APS. Oleh karena itu, seringkali sulit untuk membedakannya dari pikun, kerusakan otak metabolik (atau racun) dan penyakit Alzheimer. Kadang-kadang iskemia serebral dikaitkan dengan tromboemboli, yang bersumber dari katup dan rongga jantung atau arteri karotis interna. Secara umum kejadian stroke iskemik lebih tinggi pada pasien dengan lesi pada katup jantung (terutama jantung kiri)..

Sakit kepala secara tradisional dianggap sebagai salah satu manifestasi klinis APS yang paling umum. Karakter sakit kepala bervariasi dari migrain intermiten klasik hingga nyeri yang terus-menerus dan tak tertahankan. Ada sejumlah gejala lain (sindrom Guillain-Barré, hipertensi intrakranial idiopatik, mielitis transversal, hipertonia parkinsonian), yang perkembangannya juga terkait dengan sintesis aPL. Penyakit mata vena-oklusif sering diamati pada pasien APS. Salah satu bentuk patologi ini adalah kehilangan penglihatan sementara (amaurosis fugax). Manifestasi lain adalah neuropati saraf optik yang merupakan salah satu penyebab kebutaan tersering pada APS..

Kerusakan jantung diwakili oleh berbagai manifestasi, termasuk infark miokard, kerusakan pada alat katup jantung, kardiomiopati iskemik kronis, trombosis intrakardiak, hipertensi arteri dan paru. Pada orang dewasa dan anak-anak, trombosis arteri koroner adalah salah satu lokalisasi utama oklusi arteri selama hiperproduksi aPL. Infark miokard berkembang pada sekitar 5% pasien aFL-positif, dan biasanya terjadi pada pria yang berusia kurang dari 50 tahun. Tanda jantung APS yang paling umum adalah kerusakan pada katup jantung. Ini berkisar dari kelainan minimal yang dideteksi hanya dengan ekokardiografi (regurgitasi ringan, penebalan daun katup) hingga penyakit jantung (stenosis atau insufisiensi katup mitral, lebih jarang katup aorta dan trikuspid). Meskipun distribusinya luas, patologi yang signifikan secara klinis yang menyebabkan gagal jantung dan membutuhkan perawatan bedah jarang terjadi (pada 5% pasien). Namun, dalam beberapa kasus, lesi katup yang sangat parah dengan vegetasi yang disebabkan oleh lapisan trombotik, yang tidak dapat dibedakan dari endokarditis infektif, dapat berkembang dengan cepat. Identifikasi vegetasi pada katup, terutama jika digabungkan dengan perdarahan di dasar subungual dan "jari drum", menciptakan masalah diagnostik yang kompleks dan kebutuhan akan diagnosis banding dengan endokarditis infektif. APS menggambarkan perkembangan trombus jantung yang menyerupai miksoma.

Patologi ginjal sangat beragam. Sebagian besar pasien hanya memiliki proteinuria sedang tanpa gejala (kurang dari 2 g per hari), tanpa gangguan fungsi ginjal, tetapi gagal ginjal akut dengan proteinuria berat (hingga sindrom nefrotik), sedimen urin aktif, dan hipertensi arteri dapat terjadi. Kerusakan ginjal terutama terkait dengan mikrotrombosis intraglomerular dan didefinisikan sebagai "mikroangiopati trombotik ginjal".

Pasien dengan APS memiliki lesi kulit yang cerah dan spesifik, terutama pada retikuler hidupo (terjadi pada lebih dari 20% pasien), ulkus pasca tromboflebit, gangren pada jari tangan dan kaki, perdarahan multipel di dasar kuku dan manifestasi lain yang disebabkan oleh trombosis vaskular.

Dengan APS, kerusakan hati (sindrom Budd-Chiari, hiperplasia regeneratif nodular, hipertensi portal), saluran gastrointestinal (perdarahan gastrointestinal, infark limpa, trombosis vaskular mesenterika), sistem muskuloskeletal (nekrosis tulang aseptik).

Di antara manifestasi karakteristik APS adalah patologi kebidanan, yang frekuensinya bisa mencapai 80%. Kehilangan janin dapat terjadi kapan saja selama kehamilan, tetapi lebih sering diamati pada trimester II dan III. Selain itu, sintesis aPL dikaitkan dengan manifestasi lain, termasuk gestosis lanjut, preeklamsia dan eklamsia, retardasi pertumbuhan intrauterin, dan persalinan prematur. Perkembangan komplikasi trombotik pada bayi baru lahir dari ibu dengan APS dijelaskan, yang menunjukkan kemungkinan transmisi antibodi transplasental.

Trombositopenia khas untuk APS. Biasanya, jumlah trombosit berkisar antara 70 hingga 100 x 109 / L dan tidak memerlukan perawatan khusus. Perkembangan komplikasi hemoragik jarang terjadi dan, biasanya, dikaitkan dengan defek bersamaan pada faktor pembekuan darah tertentu, patologi ginjal atau overdosis antikoagulan. Anemia hemolitik positif Coombs sering diamati (10%), sindrom Evans (kombinasi trombositopenia dan anemia hemolitik) lebih jarang terjadi.

Kriteria diagnostik

Gejala multi organ dan kebutuhan untuk pemeriksaan laboratorium konfirmasi khusus dalam beberapa kasus membuat sulit untuk mendiagnosis APS. Dalam hal ini, pada tahun 1999, kriteria klasifikasi awal diusulkan, yang menurutnya diagnosis APS dianggap dapat diandalkan bila setidaknya satu tanda klinis dan satu laboratorium digabungkan..

  • Trombosis vaskular: satu atau lebih episode trombosis (trombosis arteri, vena, pembuluh kecil). Trombosis harus dipastikan menggunakan metode instrumental atau secara morfologis (morfologi - tanpa peradangan signifikan pada dinding pembuluh darah).
  • Patologi kehamilan dapat memiliki salah satu dari tiga pilihan:

- satu atau lebih kasus kematian intrauterin dari janin yang secara morfologis normal setelah 10 minggu kehamilan;

- satu atau lebih episode kelahiran prematur dari janin yang secara morfologis normal sebelum 34 minggu kehamilan karena preeklamsia berat, atau eklamsia, atau insufisiensi plasenta yang parah;

- tiga atau lebih kasus aborsi spontan yang berurutan sebelum 10 minggu kehamilan (dengan pengecualian kelainan anatomi rahim, kelainan hormonal, kelainan kromosom ibu dan ayah).

  • IgG atau IgM kelas aKL positif dalam serum dengan titer sedang dan tinggi, ditentukan setidaknya dua kali, dengan interval minimal 6 minggu, menggunakan metode immunoassay standar;
  • antikoagulan lupus positif terdeteksi dalam plasma setidaknya selama 6 minggu dengan metode standar.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding APS dilakukan dengan berbagai macam penyakit yang terjadi dengan kelainan vaskular. Harus diingat bahwa dengan APS, ada sejumlah besar manifestasi klinis yang dapat meniru berbagai penyakit: endokarditis infektif, tumor jantung, sklerosis multipel, hepatitis, nefritis, dll. APS dalam beberapa kasus dikombinasikan dengan vaskulitis sistemik. Diyakini bahwa APS harus dicurigai dalam perkembangan gangguan trombotik (terutama multipel, berulang, dengan lokalisasi yang tidak biasa), trombositopenia, patologi kebidanan pada orang muda dan paruh baya dengan tidak adanya faktor risiko untuk kondisi patologis ini. Ini harus dikeluarkan dalam kasus trombosis yang tidak dapat dijelaskan pada bayi baru lahir, dalam kasus nekrosis kulit selama pengobatan dengan antikoagulan tidak langsung dan pada pasien dengan waktu tromboplastin parsial aktif yang berkepanjangan selama skrining..

APS awalnya digambarkan sebagai varian lupus eritematosus sistemik (SLE). Namun, segera ditetapkan bahwa APS dapat berkembang pada penyakit autoimun reumatik dan non-rematik (APS sekunder). Selain itu, ternyata hubungan antara hiperproduksi aPL dan gangguan trombotik memiliki karakter yang lebih universal dan dapat diamati dengan tidak adanya tanda-tanda klinis dan serologis penyakit lain yang dapat diandalkan. Ini berfungsi sebagai dasar untuk pengenalan istilah "API primer" (PAPS). Dipercaya bahwa sekitar setengah dari pasien APS menderita bentuk utama penyakit ini. Namun, tidak sepenuhnya jelas apakah PAPS adalah bentuk nosologis independen. Perhatian ditujukan pada tingginya insiden PAPS di antara pria (rasio pria terhadap wanita adalah 2: 1), yang membedakan PAPS dari penyakit reumatik autoimun lainnya. Manifestasi klinis individu atau kombinasinya ditemukan pada pasien PAPS dengan frekuensi yang tidak sama, yang mungkin disebabkan oleh heterogenitas sindrom itu sendiri. Saat ini, tiga kelompok pasien PAPS dibedakan secara konvensional:

  • pasien dengan trombosis vena dalam idiopatik pada tungkai bawah, yang seringkali dipersulit oleh tromboemboli, terutama pada sistem arteri pulmonalis, yang menyebabkan perkembangan hipertensi pulmonal;
  • pasien muda (sampai 45 tahun) dengan stroke idiopatik, serangan iskemik transien, lebih jarang oklusi arteri lain, termasuk arteri koroner; contoh paling mencolok dari varian PAPS ini adalah sindrom Sneddon;
  • wanita dengan patologi kebidanan (aborsi spontan berulang);

Perjalanan APS, keparahan dan prevalensi komplikasi trombotik dengannya tidak dapat diprediksi dan dalam banyak kasus tidak berkorelasi dengan perubahan tingkat APS dan aktivitas penyakit (dengan APS sekunder). Pada beberapa pasien, APS dapat muncul dengan koagulopati akut dan rekuren, seringkali dalam kombinasi dengan vaskulopati yang mempengaruhi banyak organ dan sistem vital. Ini berfungsi sebagai dasar untuk alokasi yang disebut "APS katastropik" (CAFS). Untuk menentukan kondisi ini, nama "koagulopati diseminata akut - vaskulopati" atau "vaskulopati non-inflamasi destruktif" diusulkan, yang juga menekankan sifat akut, fulminan dari varian APS ini. Faktor pemicu utama CAFS adalah infeksi. Lebih jarang, perkembangannya dikaitkan dengan penghapusan antikoagulan atau asupan obat-obatan tertentu. CAFS terjadi pada sekitar 1% pasien APS, tetapi meskipun terapi berkelanjutan, 50% kasus berakibat fatal.

Pengobatan APS

Pencegahan dan pengobatan APS adalah masalah yang kompleks. Hal ini disebabkan heterogenitas mekanisme patogenetik, polimorfisme manifestasi klinis, serta kurangnya parameter klinis dan laboratorium yang dapat diandalkan yang memungkinkan untuk memprediksi kekambuhan gangguan trombotik. Tidak ada standar pengobatan yang diterima secara internasional, dan rekomendasi yang diusulkan terutama didasarkan pada uji coba obat terbuka atau analisis retrospektif dari hasil penyakit..

Pengobatan dengan glukokortikoid dan obat sitotoksik untuk APS biasanya tidak efektif, kecuali dalam situasi di mana ketepatan pengangkatannya ditentukan oleh aktivitas penyakit yang mendasari (misalnya, SLE).

Penatalaksanaan pasien dengan APS (serta dengan trombofilia lain) didasarkan pada penunjukan antikoagulan tidak langsung (warfarin, acenocoumarol) dan agen antiplatelet (terutama asam asetilsalisilat dosis rendah - ASA). Hal ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa APS ditandai dengan risiko tinggi trombosis rekuren, yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada trombosis vena idiopatik. Dipercaya bahwa kebanyakan pasien APS dengan trombosis memerlukan antiplatelet profilaksis dan / atau terapi antikoagulan untuk waktu yang lama, dan terkadang seumur hidup. Selain itu, risiko trombosis primer dan rekuren pada APS harus dikurangi dengan memengaruhi faktor risiko yang dikoreksi seperti hiperlipidemia (statin: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrat: bezafibrate - cholestenorm; fenofibrate - nofibal, grofibrate; ciprofibrate - lipanor), hipertensi arteri (penghambat ACE - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blocker - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend - antagonis kalsium; normodipine, lacidipine), hyperhomocysteinemia, gaya hidup menetap, merokok, menggunakan kontrasepsi oral, dll..

Pada pasien dengan kadar aPL serum tinggi, tetapi tanpa tanda klinis APS (termasuk pada wanita hamil tanpa riwayat patologi obstetrik), ASA dosis kecil (50-100 mg / hari) harus dibatasi. Obat yang paling disukai adalah aspirin cardio, ACC trombotik, yang memiliki sejumlah keunggulan (dosis yang mudah digunakan dan adanya membran yang tahan terhadap aksi getah lambung). Bentuk ini memungkinkan tidak hanya untuk memberikan efek antiplatelet yang andal, tetapi juga untuk mengurangi efek buruk pada perut..

Pasien dengan tanda klinis APS (terutama dengan trombosis) memerlukan terapi antikoagulan yang lebih agresif. Pengobatan dengan antagonis vitamin K (warfarin, phenylin, acenocoumarol) tidak diragukan lagi lebih efektif, tetapi kurang aman (dibandingkan dengan ASA) untuk mencegah trombosis vena dan arteri. Penggunaan antagonis vitamin K membutuhkan pemantauan klinis dan laboratorium yang cermat. Pertama, dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan, dan risiko komplikasi ini, karena tingkat keparahannya, lebih besar daripada manfaat mencegah trombosis. Kedua, pada beberapa pasien, kekambuhan trombosis diamati setelah penghentian terapi antikoagulan (terutama selama 6 bulan pertama setelah penghentian). Ketiga, pada pasien dengan APS, fluktuasi spontan yang diucapkan dalam rasio normalisasi internasional (INR) dapat diamati, yang secara signifikan mempersulit penggunaan indikator ini untuk memantau pengobatan warfarin. Namun, semua hal di atas seharusnya tidak menjadi kendala untuk terapi antikoagulan aktif pada pasien yang membutuhkannya vital (Tabel 2).

Regimen pengobatan untuk warfarin terdiri dari resep dosis jenuh (5-10 mg obat per hari) untuk dua hari pertama, dan kemudian dalam memilih dosis optimal untuk mempertahankan target INR. Dianjurkan untuk mengambil seluruh dosis di pagi hari, sebelum menentukan INR. Pada orang tua, dosis warfarin yang lebih rendah harus digunakan untuk mencapai tingkat antikoagulasi yang sama dibandingkan pada orang yang lebih muda. Perlu diingat bahwa warfarin berinteraksi dengan sejumlah obat, yang bila digabungkan, keduanya mengurangi (barbiturat, estrogen, antasida, obat antijamur dan anti-tuberkulosis) dan meningkatkan efek antikoagulannya (obat antiinflamasi nonsteroid, antibiotik, propranolol, ranitidine, dll..). Rekomendasi diet tertentu harus dibuat, karena makanan yang kaya vitamin K (hati, teh hijau, sayuran berdaun - brokoli, bayam, kubis Brussel, kubis, lobak, selada) berkontribusi pada perkembangan resistensi warfarin. Alkohol dihilangkan selama terapi warfarin.

Dengan efektivitas yang tidak mencukupi dari monoterapi dengan warfarin, dimungkinkan untuk melakukan terapi kombinasi dengan antikoagulan tidak langsung dan ASA dosis rendah (dan / atau dipyridamole). Perawatan semacam itu paling dibenarkan pada orang muda tanpa faktor risiko perdarahan.

Dalam kasus antikoagulasi yang berlebihan (INR> 4) tanpa adanya perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan sementara warfarin sampai INR kembali ke level target. Dalam kasus hipokoagulasi, disertai perdarahan, tidak cukup hanya meresepkan vitamin K (karena onset tindakan yang tertunda - 12-24 jam setelah pemberian); plasma beku segar atau (lebih disukai) konsentrat kompleks protrombin direkomendasikan.

Obat-obatan aminoquinoline (hydroxychloroquine - plaquenil, chloroquine - delagil) dapat memberikan pencegahan trombosis yang cukup efektif (setidaknya dalam kasus APS sekunder dengan latar belakang SLE). Seiring dengan efek anti-inflamasi, hydroxychloroquine memiliki antitrombotik tertentu (menghambat agregasi dan adhesi platelet, mengurangi ukuran trombus) dan efek hipolipidemik..

Tempat sentral dalam pengobatan komplikasi trombotik akut di APS ditempati oleh antikoagulan langsung - heparin dan terutama obat heparin berat molekul rendah (fraxiparine, clexane). Taktik penggunaannya tidak berbeda dari yang diterima secara umum.

Di CAFS, seluruh gudang metode terapi intensif dan anti-inflamasi digunakan, digunakan dalam kondisi kritis pada pasien dengan penyakit rematik. Efektivitas pengobatan sampai batas tertentu tergantung pada kemampuan untuk menghilangkan faktor-faktor yang memprovokasi perkembangannya (infeksi, aktivitas penyakit yang mendasari). Penunjukan glukokortikoid dosis tinggi di CAFS tidak ditujukan untuk mengobati gangguan trombotik, tetapi ditentukan oleh kebutuhan untuk terapi sindrom respons inflamasi sistemik (nekrosis luas, sindrom distres dewasa, insufisiensi adrenal, dll.). Biasanya, terapi denyut nadi dilakukan sesuai dengan skema standar (1000 mg metilprednisolon secara intravena per hari selama 3-5 hari), diikuti dengan pemberian glukokortikoid (prednisolon, metilprednisolon) secara oral (1-2 mg / kg / hari). Imunoglobulin intravena diberikan dengan dosis 0,4 g / kg selama 4-5 hari (sangat efektif untuk trombositopenia).

CAFS adalah satu-satunya indikasi mutlak untuk sesi plasmaferesis, yang harus dikombinasikan dengan terapi antikoagulan intensif maksimum, penggunaan plasma beku segar dan terapi denyut nadi dengan glukokortikoid dan sitostatika. Siklofosfamid (sitoksan, endoksan) (0,5–1 g / hari) diindikasikan untuk pengembangan CAFS dengan latar belakang eksaserbasi SLE dan untuk mencegah "sindrom rebound" setelah sesi plasmaferesis. Penggunaan prostasiklin (5 ng / kg / menit selama 7 hari) dibenarkan, namun karena kemungkinan perkembangan trombosis "rebound", pengobatan harus dilakukan dengan hati-hati.

Penunjukan glukokortikoid untuk wanita dengan patologi kebidanan saat ini tidak diindikasikan, karena kurangnya data tentang manfaat dari jenis terapi ini dan karena frekuensi efek samping yang tinggi pada ibu (sindrom Cushing, diabetes, hipertensi arteri) dan janin. Penggunaan glukokortikoid dibenarkan hanya dalam kasus APS sekunder dengan latar belakang SLE, karena ditujukan untuk mengobati penyakit yang mendasari. Penggunaan antikoagulan tidak langsung selama kehamilan pada prinsipnya dikontraindikasikan karena efek teratogeniknya..

Standar untuk pencegahan keguguran berulang adalah ASA dosis kecil, yang dianjurkan untuk dikonsumsi sebelum, selama kehamilan dan setelah melahirkan (setidaknya selama 6 bulan). Selama kehamilan, diinginkan untuk menggabungkan dosis kecil ASA dengan obat heparin berat molekul rendah. Dalam kasus pelahiran melalui operasi caesar, pemberian heparin dengan berat molekul rendah dibatalkan dalam 2-3 hari dan dilanjutkan pada periode postpartum, diikuti dengan transisi ke antikoagulan tidak langsung. Terapi heparin jangka panjang pada wanita hamil dapat menyebabkan perkembangan osteoporosis, oleh karena itu, kalsium karbonat (1500 mg) yang dikombinasikan dengan vitamin D harus direkomendasikan untuk mengurangi pengeroposan tulang. Perlu diingat bahwa pengobatan dengan heparin berat molekul rendah cenderung tidak menyebabkan osteoporosis. Salah satu keterbatasan penggunaan heparin dengan berat molekul rendah adalah risiko terjadinya hematoma epidural, oleh karena itu, jika ada kemungkinan persalinan prematur, pengobatan dengan heparin dengan berat molekul rendah dihentikan selambat-lambatnya 36 minggu kehamilan. Penggunaan imunoglobulin intravena (0,4 g / kg selama 5 hari setiap bulan) tidak memiliki keunggulan dibandingkan pengobatan standar dengan ASA dan heparin, dan diindikasikan hanya jika terapi standar tidak efektif..

Trombositopenia sedang pada penderita APS tidak memerlukan pengobatan khusus. Pada APS sekunder, trombositopenia dikontrol dengan baik oleh glukokortikoid, obat aminoquinoline dan, dalam beberapa kasus, oleh ASA dosis rendah. Taktik untuk pengobatan trombositopenia resisten, yang menimbulkan ancaman perdarahan, termasuk penggunaan glukokortikoid dosis tinggi dan imunoglobulin intravena. Jika glukokortikoid dosis tinggi gagal, splenektomi adalah pengobatan pilihan..

Dalam beberapa tahun terakhir, agen antitrombotik baru telah dikembangkan secara intensif, yang meliputi heparinoid (pengobatan heparoid, emeran, sulodexide - wessel duet), penghambat reseptor platelet (ticlopidine, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) dan obat-obatan lainnya. Data klinis awal menunjukkan janji yang tidak diragukan dari obat ini..

Semua pasien dengan APS harus menjalani observasi apotik jangka panjang, tugas utamanya adalah menilai risiko trombosis berulang dan pencegahannya. Diperlukan untuk mengontrol aktivitas penyakit yang mendasari (dengan APS sekunder), deteksi tepat waktu dan pengobatan patologi bersamaan, termasuk komplikasi infeksi, serta dampaknya pada faktor risiko trombosis yang diperbaiki. Trombosis arteri, insiden komplikasi trombotik yang tinggi, dan trombositopenia ditemukan sebagai faktor yang secara prognosis tidak menguntungkan dalam kaitannya dengan mortalitas pada APS, dan adanya antikoagulan lupus adalah salah satu penanda laboratorium. Perjalanan APS, keparahan dan prevalensi komplikasi trombotik tidak dapat diprediksi; sayangnya, tidak ada regimen terapi universal. Fakta di atas, serta gejala multi organ, memerlukan penyatuan dokter dari berbagai spesialisasi untuk mengatasi masalah yang terkait dengan penatalaksanaan kategori pasien ini..

N. G. Klyukvina, Calon Ilmu Kedokteran, Associate Professor
MMA mereka. I.M.Sechenova, Moskow

Diagnosis terperinci dari sindrom antifosfolipid (APS)

Studi komprehensif tentang penanda laboratorium sindrom antifosfolipid (faktor antinuklear, antibodi terhadap kardiolipin dan beta-2-glikoprotein), digunakan untuk mendiagnosis dan menilai prognosis kondisi ini.

Tes serologis untuk APS, tes darah untuk APS.

Panel Lab, Sindrom Antifosfolipid (APS), Kriteria Laboratorium, APS.

Respon imunofluoresensi tidak langsung.

Biomaterial apa yang bisa digunakan untuk penelitian?

Bagaimana mempersiapkan pelajaran dengan benar?

  • Jangan merokok dalam waktu 30 menit sebelum pemeriksaan.

Informasi umum tentang penelitian

Sindrom antifosfolipid (APS) adalah sindrom hiperkoagulasi autoimun yang didapat yang ditandai dengan trombosis vena dan / atau arteri dan / atau komplikasi kehamilan dan adanya antibodi antifosfolipid. Antibodi antifosfolipid (APA) adalah kelompok autoantibodi heterogen yang diarahkan melawan protein yang terikat pada membran fosfolipid. Kelompok AFA termasuk antibodi antikardiolipin (AKA); antibodi terhadap beta-2-glikoprotein; antikoagulan lupus; antibodi untuk mencaplok V; antibodi terhadap kompleks fosfatidilserin-protrombin dan lainnya.

Meskipun peran AFA dalam patogenesis APS tidak sepenuhnya dipahami, diasumsikan bahwa mereka adalah penyebab sindrom ini. Diagnosis APS rumit dan kompleks. Studi laboratorium merupakan bagian integral dari algoritme diagnostik. Untuk menghindari kesalahan, perlu dipahami peran tes laboratorium dalam diagnosis APS dan cara menafsirkan hasilnya dengan benar..

Saat ini, kriteria Australia (Sydney) tahun 2006 paling sering dijadikan pedoman untuk diagnosis APS. Kriteria ini mencakup tanda klinis dan laboratorium. Kriteria laboratorium untuk API meliputi:

  1. adanya koagulan lupus;
  2. adanya IgG atau IgM kelas AKA dalam titer sedang atau tinggi (lebih dari 40 unit fosfolipid PU atau dalam titer yang melebihi persentil ke-99) saat menggunakan metode uji imunosorben terkait enzim, ELISA (ELISA); 1 PU sama dengan 1 μg antibodi;
  3. adanya antibodi terhadap beta-2-glikoprotein dari kelas IgG dan / atau IgM dalam titer yang melebihi persentil ke-99 saat menggunakan metode ELISA.

Diagnosis APS memerlukan adanya kriteria klinis dan 1 atau lebih kriteria laboratorium yang ditentukan dalam dua atau lebih analisis yang dilakukan pada interval setidaknya 12 minggu.

Fitur interpretasi hasil penelitian

  1. Tes APS ditandai dengan persentase positif palsu yang cukup tinggi (3-20%). Untuk alasan ini, mereka tidak digunakan untuk skrining pada pasien asimtomatik, termasuk wanita hamil. Pendekatan berikut telah diusulkan untuk memilih pasien yang dapat diuji untuk APS:
    1. Kelompok pasien yang disarankan untuk belajar untuk APS: pasien muda (kurang dari 50 tahun) dengan tromboemboli vena yang tidak dapat dijelaskan dan tidak diprovokasi dan / atau trombosis arteri, trombosis lokalisasi yang tidak biasa, kasus keguguran terlambat, atau trombosis atau komplikasi kehamilan pada pasien dengan autoimun penyakit (SLE, artritis reumatoid, trombositopenia autoimun, anemia hemolitik autoimun);
    2. Sekelompok pasien yang kurang disarankan untuk melakukan penelitian untuk APS: pasien muda dengan keguguran dini berulang, dipicu oleh tromboemboli vena dan pasien asimtomatik yang secara tidak sengaja mengalami perpanjangan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT);
    3. Sekelompok pasien yang paling tidak disarankan untuk melakukan penelitian untuk APS: pasien lanjut usia dengan vena dan / atau tromboemboli arteri.
  1. Mengambil obat tertentu dan penyakit menular dapat menyebabkan munculnya AKA, yang, bagaimanapun, bersifat sementara dan tidak terkait dengan peningkatan risiko trombosis. Untuk alasan ini, setidaknya 2 tes dilakukan dengan interval setidaknya 12 minggu. Pasien dengan sifilis, penyakit Lyme, infeksi HIV, dan beberapa penyakit menular lainnya mungkin salah didiagnosis dengan APS berdasarkan tes AFA positif dan stroke bersamaan atau trombosis arteri dari etiologi lain.
  2. Titer AKA yang positif lemah dan antibodi terhadap beta-2-glikoprotein tidak memiliki signifikansi klinis..
  3. Meskipun antibodi terhadap beta-2-glikoprotein biasanya muncul dengan AKA, beberapa pasien APS mungkin hanya memiliki antibodi terhadap beta-2-glikoprotein. Harus diingat bahwa sensitivitas uji antibodi terhadap beta-2-glikoprotein rendah (40-50%). Oleh karena itu, untuk menghindari kesalahan diagnostik, disarankan untuk menguji kedua jenis antibodi (AKA dan antibodi terhadap beta-2-glikoprotein) plus antikoagulan lupus..
  4. Dalam prakteknya, ada kasus yang menyerupai gambaran klinis APS, tetapi negatif menurut kriteria laboratorium "standar" (APS seronegatif). Diagnosis APS pada pasien ini sangat sulit. Perlu dicatat bahwa kriteria API saat ini terutama didasarkan pada pendapat para spesialis, dan bukan pada bukti penelitian, sehingga kriteria tersebut harus diperlakukan secara kritis. Analisis untuk AFA tambahan yang tidak termasuk dalam kriteria yang diterima akan membantu memperjelas situasi dengan APS seronegatif:
    1. Antibodi terhadap kompleks fosfatidilserin-protrombin;
    2. Kelas AFA IgA. Saat ini, hanya autoantibodi IgG dan IgM yang dihitung. Antibodi IgA tidak diperhitungkan. Di sisi lain, AFA kelas IgA juga telah terbukti meningkatkan risiko trombosis..

Hasil positif dari pengujian tambahan ini mungkin menunjukkan adanya API meskipun tidak ada kriteria "standar" untuk kondisi tersebut..

Analisis AFA digunakan tidak hanya untuk diagnosis langsung dari APS, tetapi juga untuk menilai risiko trombosis. Ternyata, jenis AFA yang berbeda memiliki potensi trombogenik yang berbeda pula. Selain itu, risiko terjadinya trombosis juga bergantung pada kombinasi AFA. Dengan demikian, keberadaan tiga jenis utama AFA (AKA, antikoagulan lupus dan antibodi terhadap beta-2-glikoprotein), yang disebut seropositif, dikaitkan dengan risiko trombosis yang lebih tinggi daripada kepositifan hanya untuk satu AFA. Untuk penilaian risiko trombosis yang lebih akurat pada pasien dengan APS yang dikonfirmasi, disarankan untuk mengecualikan faktor risiko lain yang diketahui untuk hiperkoagulabilitas:

  1. Adanya lupus eritematosus sistemik (SLE). Penderita SLE mengalami peningkatan risiko penggumpalan darah. Risiko ini bahkan lebih meningkat bila SLE digabungkan dengan APS. Tes faktor antinuklear digunakan untuk menyaring SLE pada pasien dengan APS. Faktor antinuklear (ANF, antinuclear antibodies, ANA) adalah kelompok autoantibodi heterogen yang diarahkan terhadap komponen nukleusnya sendiri. ANA adalah tes yang sangat sensitif untuk SLE dan oleh karena itu digunakan sebagai tes skrining. Ada beberapa cara untuk menentukan ANA dalam darah. Metode reaksi fluoresensi tidak langsung (RNIF) menggunakan sel epitel manusia HEp-2 memungkinkan Anda untuk menentukan titer dan jenis fluoresensi. SLE paling dicirikan oleh jenis luminesensi homogen, perifer (marginal) dan berbintik (granular)..
  2. Trombofilia kongenital;
  3. Kehamilan;
  4. Imobilisasi berkepanjangan;
  5. Intervensi bedah.

Studi komprehensif ini termasuk autoantibodi paling signifikan di APS (AKA, antibodi terhadap beta-2-glikoprotein, dan ANA). Harus ditekankan sekali lagi bahwa, meskipun tes laboratorium memainkan peran besar dalam diagnosis APS, tes tersebut harus dievaluasi hanya dalam hubungannya dengan data klinis. Analisis berulang direkomendasikan untuk dilakukan dengan menggunakan sistem pengujian yang sama, yaitu di laboratorium yang sama.

Untuk apa penelitian itu digunakan?

  • Untuk diagnosis sindrom antifosfolipid (APS).

Kapan pelajaran dijadwalkan?

  • Di hadapan gejala trombosis vena atau arteri pada pasien muda (di bawah 50) atau trombosis dengan lokalisasi yang tidak biasa;
  • saat memeriksa pasien dengan kebiasaan keguguran, yaitu jika seorang wanita memiliki riwayat tiga atau lebih aborsi spontan berturut-turut hingga 22 minggu;
  • dengan adanya tanda-tanda tidak langsung lain dari sindrom antifosfolipid: gejala kerusakan katup jantung (tumbuh-tumbuhan, penebalan, disfungsi), retikuler liveo, nefropati, trombositopenia, preeklamsia, chorea, epilepsi;
  • dengan adanya trombosis atau keguguran pada pasien dengan penyakit autoimun (misalnya, SLE);
  • bersama dengan antikoagulan lupus saat menerima peningkatan waktu tromboplastin parsial (APTT);
  • ketika Anda menerima hasil tes RPR positif saat skrining untuk sifilis.

Apa arti hasil itu?

Untuk setiap indikator yang ditentukan:

Kriteria laboratorium APS (Sidney, 2006):

  1. adanya koagulan lupus;
  2. adanya IgG atau IgM kelas AKA dalam titer sedang atau tinggi (lebih dari 40 unit fosfolipid PU atau dalam titer yang melebihi persentil ke-99) saat menggunakan metode uji imunosorben terkait enzim, ELISA (ELISA); 1 PU sama dengan 1 μg antibodi;
  3. adanya antibodi terhadap beta-2-glikoprotein dari kelas IgG dan / atau IgM dalam titer yang melebihi persentil ke-99 saat menggunakan metode ELISA.

Apa yang bisa mempengaruhi hasil?

  • Minum obat tertentu dan penyakit menular (herpes zoster, HIV) dapat menyebabkan hasil positif palsu.
  • Hasil positif tidak selalu berarti adanya API: disarankan untuk mengulangi analisis dengan interval setidaknya 12 minggu.
  • Hasil negatif tidak memungkinkan pengecualian APS - ingat bahwa ada APS "seronegatif".

Siapa yang memerintahkan penelitian?

Terapis, dokter umum, ahli reumatologi.

literatur

  1. Rand JH, Wolgast LR. Anjuran dan larangan dalam mendiagnosis sindrom antifosfolipid. Program Hematologi Am Soc Hematol Educ. 2012; 2012: 455-9.
  2. Sindrom Lim W. Antiphospholipid. Program Hematologi Am Soc Hematol Educ. 2013; 2013: 675-80. Ulasan.

Sindrom antifosfolipid - diagnostik (tes apa yang harus dilakukan), pengobatan (rejimen asupan obat), prognosis. Dokter mana yang harus saya hubungi untuk APS?

Situs ini menyediakan informasi latar belakang untuk tujuan informasional saja. Diagnosis dan pengobatan penyakit harus dilakukan di bawah pengawasan spesialis. Semua obat memiliki kontraindikasi. Konsultasi spesialis diperlukan!

Diagnostik APS

Kriteria sindrom antifosfolipid

Saat ini, diagnosis sindrom antifosfolipid dibuat hanya berdasarkan kriteria yang dikembangkan dan disetujui secara khusus. Kriteria diagnostik disepakati dan diadopsi pada Simposium Internasional XII tentang Diagnosis APS di Sapporo tahun 2006.

Kriteria diagnostik Sappor mencakup kriteria klinis dan laboratorium, yang semuanya harus dinilai tanpa gagal untuk mendiagnosis APS. Kriteria klinis dan laboratorium untuk sindrom antifosfolipid disajikan dalam tabel:

Kriteria klinis untuk APIKriteria laboratorium API
Trombosis vaskular adalah satu atau lebih episode trombosis pembuluh darah kecil dari organ atau jaringan apa pun. Dalam hal ini, adanya gumpalan darah harus dikonfirmasi dengan Doppler, pencitraan atau pemeriksaan histologis dari biopsi area organ / jaringan yang terkena..Antibodi terhadap jenis IgM dan IgG kardiolipin (AKA, aKL), yang terdeteksi pada peningkatan titer setidaknya dua kali dalam 12 minggu. Tes berulang tingkat antibodi dilakukan dengan interval minimal 6 minggu. Artinya, untuk diagnosis APS yang benar, setidaknya 6 minggu harus berlalu antara dua analisis berturut-turut untuk antibodi terhadap kardiolipin, tetapi tidak lebih dari 12 minggu..
Patologi kehamilan (poin di bawah ini harus dibaca melalui persatuan "atau"):
  • satu atau lebih kematian janin normal yang tidak dapat dijelaskan pada usia kehamilan berapa pun (termasuk kehamilan yang terlewat), atau
  • satu atau lebih kelahiran prematur dari bayi normal kurang dari 34 minggu kehamilan karena eklamsia, preeklamsia, atau insufisiensi plasenta, atau
  • tiga atau lebih keguguran spontan sebelum minggu ke-10 kehamilan dengan tidak adanya kelainan anatomis atau hormonal pada ibu, serta kelainan genetik pada ibu dan ayah.
Antikoagulan lupus (VA), yang telah terdeteksi pada titer yang meningkat setidaknya dua kali dalam 12 minggu. Kadar antikoagulan lupus diulang dengan interval minimal 6 minggu. Artinya, untuk diagnosis APS yang benar, setidaknya 6 minggu, tetapi tidak lebih dari 12 minggu harus berlalu di antara dua tes antikoagulan lupus berturut-turut..
Penentuan konsentrasi antikoagulan lupus harus dilakukan sesuai dengan Russell viper venom test (dRVVT), karena metode ini berstandar internasional..
Antibodi terhadap tipe beta-2-glikoprotein-1 IgM dan IgG, yang terdeteksi dalam peningkatan titer setidaknya dua kali dalam 12 minggu. Tes berulang tingkat antibodi dilakukan dengan interval minimal 6 minggu. Artinya, untuk diagnosis APS yang benar antara dua analisis berturut-turut untuk antibodi terhadap beta-2-glikoprotein-1, setidaknya 6 minggu harus berlalu, tetapi tidak lebih dari 12 minggu..

Diagnosis sindrom antifosfolipid dibuat ketika seseorang memiliki setidaknya satu kriteria klinis dan satu laboratorium. Dengan kata lain, jika hanya ada kriteria klinis, tetapi setidaknya ada satu laboratorium yang hilang, maka diagnosis APS tidak dibuat. Demikian pula, diagnosis APS tidak hanya ditegakkan dengan adanya kriteria laboratorium dan tidak adanya kriteria klinis. Diagnosis APS dikecualikan jika seseorang memiliki antibodi antifosfolipid kurang dari 12 minggu atau lebih dari 5 tahun berturut-turut dalam darah, tetapi tidak ada kriteria klinis, atau sebaliknya, terdapat gejala klinis kurang dari 12 minggu atau lebih dari 5 tahun, tetapi tidak ada antibodi terhadap fosfolipid dalam darah..

Karena untuk menentukan kriteria laboratorium untuk APS, perlu dilakukan pemeriksaan konsentrasi antibodi antifosfolipid dalam darah setidaknya dua kali, tidak mungkin membuat diagnosis dengan pemeriksaan tunggal. Hanya ketika tes untuk antibodi antifosfolipid dalam darah dilewati dua kali, kriteria laboratorium dapat dinilai. Kriteria laboratorium positif dipertimbangkan hanya jika tingkat antibodi terhadap fosfolipid meningkat dua kali lipat. Jika sekali antibodi antifosfolipid ditemukan dalam konsentrasi yang meningkat, dan untuk kedua kalinya dalam keadaan normal, maka ini dianggap sebagai kriteria laboratorium negatif dan bukan merupakan tanda APS. Bagaimanapun, peningkatan sementara pada tingkat antibodi antifosfolipid dalam darah sangat umum, dan dapat dicatat setelah penyakit menular apa pun, bahkan ISPA yang dangkal. Peningkatan sementara pada tingkat antibodi terhadap fosfolipid tidak memerlukan terapi dan menghilang dengan sendirinya, dalam beberapa minggu..

Harus diingat bahwa saat menentukan kadar antibodi terhadap fosfolipid, perlu untuk mengidentifikasi konsentrasi IgG dan IgM. Artinya, kadar antibodi IgG terhadap kardiolipin dan IgM terhadap kardiolipin harus ditentukan, begitu pula konsentrasi antibodi IgG terhadap beta-2-glikoprotein-1 dan IgM terhadap beta-2-glikoprotein-1.

Setelah diagnosis sindrom antifosfolipid dikonfirmasi atau dibantah, tidak perlu mengontrol kadar antibodi terhadap fosfolipid dalam darah, karena kadarnya dapat berfluktuasi tergantung pada berbagai alasan, seperti, misalnya, stres atau ARVI baru-baru ini..

Sindrom antifosfolipid harus dibedakan dari penyakit berikut yang memiliki gejala klinis serupa:

  • didapat dan trombofilia genetik;
  • cacat fibrinolisis;
  • tumor ganas lokalisasi apa pun, termasuk darah;
  • aterosklerosis;
  • emboli;
  • infark miokard dengan trombosis ventrikel;
  • penyakit dekompresi;
  • thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) / sindrom uremik hemolitik (HUS).

Tes apa dan bagaimana cara mengambil (penanda sindrom antifosfolipid)

Untuk mendiagnosis sindrom antifosfolipid, darah harus disumbangkan dari vena, di pagi hari, dengan perut kosong dan dalam keadaan sehat. Artinya, jika seseorang sedang pilek atau merasa tidak enak badan karena alasan apa pun, maka tidak ada gunanya melakukan tes APS. Diperlukan untuk menunggu normalisasi negara, dan kemudian meneruskan sampel yang diperlukan. Sebelum menjalani tes, Anda tidak perlu mengikuti diet khusus apa pun, tetapi Anda harus membatasi alkohol, merokok, dan penggunaan junk food. Tes dapat dilakukan setiap hari dalam siklus menstruasi..

Untuk mendiagnosis sindrom antifosfolipid, Anda harus lulus tes berikut:

  • antibodi terhadap fosfolipid tipe IgG, IgM;
  • antibodi terhadap IgG tipe kardiolipin, IgM;
  • antibodi terhadap beta-2-glikoprotein 1 tipe IgG, IgM;
  • antikoagulan lupus (parameter di laboratorium ini optimal ditentukan dengan tes Russell's dengan bisa ular);
  • antitrombin III;
  • hitung darah lengkap dengan jumlah trombosit;
  • koagulogram (APTT, APTT campuran, TV, INR, waktu kaolin, fibrinogen);
  • Reaksi Wasserman (hasilnya positif dengan APS).

Analisis ini cukup untuk menegakkan atau menyangkal diagnosis "sindrom antifosfolipid". Selain itu, atas rekomendasi dokter, Anda dapat mengambil indikator lain yang menggambarkan keadaan sistem pembekuan darah (misalnya, D-dimer, RFMK, tromboelastogram, dll.). Namun, tes tambahan semacam itu tidak akan membantu mengklarifikasi diagnosis sindrom antifosfolipid, tetapi berdasarkan tes tersebut dimungkinkan untuk menilai sistem koagulasi dan risiko trombosis secara paling lengkap dan akurat..

Pengobatan sindrom antifosfolipid

Saat ini, pengobatan sindrom antifosfolipid adalah tugas yang sulit, karena tidak ada data yang andal dan akurat tentang mekanisme dan penyebab perkembangan patologi. Inilah mengapa terapi secara harfiah didasarkan pada prinsip empiris. Dengan kata lain, dokter mencoba meresepkan obat apa saja, dan jika efektif, maka obat tersebut direkomendasikan untuk terapi APS. Terapi APS saat ini ditujukan untuk menghilangkan dan mencegah trombosis, yang pada kenyataannya bergejala, dan tidak memungkinkan penyembuhan penyakit secara menyeluruh. Artinya, terapi APS semacam itu dilakukan seumur hidup, karena meminimalkan risiko trombosis, tetapi, pada saat yang sama, tidak menghilangkan penyakit itu sendiri. Artinya, mulai hari ini, pasien harus menghilangkan gejala APS seumur hidup..

Dalam terapi APS, dua arah utama dibedakan - ini adalah bantuan (eliminasi) trombosis akut yang sudah berkembang dan pencegahan episode trombosis berulang..

Pengobatan trombosis akut. Terapi trombosis yang sudah berkembang dilakukan dengan kombinasi penggunaan antikoagulan langsung (Heparin, Fraxiparin, dll.) Dan tidak langsung (Warfarin). Pertama, Heparin atau heparin dengan berat molekul rendah (Fraxiparin, Fragmin) diberikan untuk dengan cepat menurunkan pembekuan darah dan pelarutan bekuan darah. Selanjutnya, ketika, dengan latar belakang penggunaan Heparin, INR (rasio normalisasi internasional, indeks pembekuan darah) berada dalam kisaran 2 hingga 3, pasien dipindahkan untuk menerima Warfarin. Dosis Warfarin juga dipilih sedemikian rupa sehingga nilai INR berfluktuasi dalam 2 - 3.

Dalam kasus sindrom antifosfolipid katastrofik, perawatan segera dilakukan dalam kondisi resusitasi, di mana semua metode terapi intensif dan anti-inflamasi yang tersedia digunakan, seperti:

  • Terapi antibakteri yang menghilangkan fokus infeksi;
  • Penggunaan Heparin atau heparin dengan berat molekul rendah (Fraxiparin, Fragmin, Clexan) untuk mengurangi pembentukan gumpalan darah;
  • Penggunaan glukokortikoid (Prednisolon, Deksametason, dll.) Untuk meredakan proses inflamasi sistemik;
  • Penggunaan glukokortikoid dan siklofosfamid secara simultan untuk menghilangkan proses inflamasi sistemik yang parah;
  • Imunoglobulin intravena untuk trombositopenia (jumlah trombosit rendah dalam darah);
  • Dengan tidak adanya efek glukokortikoid, Heparin dan imunoglobulin, obat rekayasa genetika eksperimental diberikan, seperti Rituximab, Eculizumab;
  • Plasmaferesis (dilakukan hanya dengan titer antibodi antifosfolipid yang sangat tinggi dalam darah).

Sejumlah penelitian telah menunjukkan keefektifan Fibrinolysin, Urokinase, Alteplase dan Antistreplase untuk menghentikan APS katastropik, namun, obat ini tidak diresepkan secara rutin, karena penggunaannya dikaitkan dengan risiko perdarahan yang tinggi..

Untuk mencegah trombosis, penderita APS harus menggunakan obat-obatan yang mengurangi pembekuan darah seumur hidup. Pilihan obat ditentukan oleh gambaran perjalanan klinis sindrom antifosfolipid. Saat ini, disarankan untuk mematuhi taktik berikut untuk pencegahan trombosis pada pasien dengan sindrom antifosfolipid:

  • Dengan APS dengan adanya antibodi terhadap fosfolipid dalam darah, tetapi tidak adanya episode klinis trombosis, mereka terbatas pada pengangkatan asam asetilsalisilat (Aspirin) dalam dosis rendah - 75-100 mg per hari. Aspirin diminum terus menerus, seumur hidup, atau sampai taktik terapi APS diubah. Jika APS dengan titer antibodi tinggi dan tidak adanya episode trombotik bersifat sekunder (misalnya, dengan latar belakang lupus eritematosus sistemik), maka dianjurkan untuk menggunakan Aspirin dan Hydroxychloroquine (100-200 mg per hari) secara bersamaan.
  • Untuk APS dengan episode trombosis vena di masa lalu, dianjurkan untuk menggunakan Warfarin dalam dosis yang memberikan INR 2 hingga 3. Selain Warfarin, Hydroxychloroquine (100-200 mg per hari) dapat diresepkan.
  • Dalam kasus APS dengan episode trombosis arteri di masa lalu, dianjurkan untuk menggunakan Warfarin dalam dosis yang memberikan INR 3 hingga 3,5, dalam kombinasi dengan Hydroxychloroquine (100-200 mg per hari). Selain Warfarin dan Hydroxychloroquine, Aspirin dosis rendah diresepkan untuk risiko tinggi trombosis..
  • Untuk APS dengan beberapa episode trombosis, dianjurkan untuk menggunakan Warfarin dalam dosis yang memberikan INR 3 hingga 3,5, dalam kombinasi dengan Hydroxychloroquine (100-200 mg per hari) dan Aspirin dosis rendah..

Beberapa ilmuwan percaya bahwa warfarin dalam skema di atas dapat diganti dengan heparin dengan berat molekul rendah (Fraxiparin, Fragmin, Clexane). Namun, penggunaan jangka panjang dari kedua Warfarin dan heparins menyebabkan konsekuensi yang tidak diinginkan, karena obat ini, meskipun memberikan pencegahan trombosis, memiliki berbagai efek samping dan kontraindikasi yang tidak berbahaya. Oleh karena itu, saat ini, beberapa ilmuwan menganggap mungkin untuk mengganti baik Warfarin dan heparin dengan antikoagulan oral yang baru, seperti Ximelagatran, Dabigatran etexilate, Rivaroxaban, Apixaban dan Endoxaban. Antikoagulan oral baru digunakan dalam dosis tetap, efeknya cepat dan tahan lama, dan tidak memerlukan pemantauan konstan terhadap nilai INR dan kepatuhan terhadap diet..

Penggunaan glukokortikosteroid (Dexamethasone, Metipred, Prednisolone, dll.) Dan sitostatika untuk pencegahan trombosis pada APS tidak dianjurkan karena efektivitas klinis yang rendah dan risiko komplikasi yang disebabkan oleh efek samping obat..

Selain salah satu dari rejimen pengobatan di atas, berbagai obat dapat diresepkan untuk memperbaiki gangguan yang ada. Jadi, dengan trombositopenia sedang (jumlah trombosit dalam darah lebih dari 100 G / L), glukokortikoid dosis rendah (Metipred, Dexamethasone, Prednisolone) digunakan. Untuk trombositopenia yang signifikan secara klinis, glukokortikoid, rituximab, atau imunoglobulin (diberikan secara intravena) digunakan. Jika terapi yang sedang berlangsung tidak memungkinkan peningkatan jumlah trombosit dalam darah, maka dilakukan operasi pengangkatan limpa (splenektomi). Dalam kasus patologi ginjal dengan latar belakang APS, obat-obatan dari kelompok penghambat enzim pengubah angiotensin (Captopril, Lisinopril, dll.).

Selain itu, baru-baru ini telah dikembangkan obat baru yang mencegah trombosis, yang meliputi heparinoid (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Douet Ef) dan penghambat reseptor trombosit (Ticlopidin, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Data awal menunjukkan bahwa obat ini juga efektif untuk APS, dan oleh karena itu, dalam waktu dekat, obat tersebut dapat dimasukkan ke dalam standar terapi yang direkomendasikan oleh komunitas internasional. Saat ini, obat-obatan ini digunakan untuk mengobati APS, tetapi setiap dokter meresepkannya sesuai dengan rejimen mereka sendiri..

Jika intervensi bedah diperlukan untuk APS, Anda harus terus minum antikoagulan (Warfarin, Heparin) selama mungkin, membatalkannya sesegera mungkin sebelum operasi. Heparins dan Warfarin harus dilanjutkan secepat mungkin setelah operasi. Selain itu, penderita sindrom antifosfolipid harus bangun dari tempat tidur dan bergerak sedini mungkin setelah operasi dan memakai stoking kaus kaki kompresi untuk mencegah risiko trombosis lebih lanjut. Alih-alih pakaian dalam kompresi, Anda cukup membungkus kaki Anda dengan perban elastis.

Sindrom antifosfolipid: diagnosis, pengobatan (rekomendasi dokter) - video

Prognosis untuk sindrom antifosfolipid

Dengan perkembangan sindrom antifosfolipid pada lupus eritematosus sistemik, sayangnya, prognosisnya buruk, karena APS secara signifikan memperburuk perjalanan lupus. Dengan sindrom antifosfolipid terisolasi, prognosis untuk hidup dan kesehatan cukup baik jika pasien menerima terapi yang diperlukan. Dengan tidak adanya terapi, prognosis untuk APS buruk.

Dokter mana yang harus saya hubungi dengan sindrom antiphospholipid??

Ahli reumatologi dan hematologi (ahli hemostasiologi) terlibat dalam diagnosis dan pengobatan sindrom antifosfolipid. Ahli imunologi juga dapat membantu dengan sindrom antifosfolipid.

Wanita yang menderita sindrom antifosfolipid dan merencanakan kehamilan harus berkonsultasi dengan dua dokter secara bersamaan - dokter kandungan-ginekolog dan ahli reumatologi atau hematologi, sehingga dokter dari kedua spesialisasi bersama-sama memimpin kehamilan, memberikan janji temu yang diperlukan, masing-masing sesuai dengan bidang tanggung jawab mereka..

Penulis: Nasedkina A.K. Spesialis Riset Biomedis.

Aritmia sinus pada remaja

Pil untuk meningkatkan aktivitas otak dan daya ingat