Sindrom antifosfolipid: gambaran klinis, diagnosis, pengobatan

Sindrom antifosfolipid (APS) adalah salah satu masalah multidisiplin yang paling mendesak dalam pengobatan modern dan dianggap sebagai model unik vaskulopati trombotik autoimun. Awal studi APS diletakkan sekitar seratus tahun yang lalu.

Sindrom antifosfolipid (APS) adalah salah satu masalah multidisiplin yang paling mendesak dalam pengobatan modern dan dianggap sebagai model unik vaskulopati trombotik autoimun..

Awal studi APS diletakkan sekitar seratus tahun yang lalu dalam karya A. Wassermann, yang dikhususkan untuk metode laboratorium untuk mendiagnosis sifilis. Saat melakukan studi skrining, terlihat jelas bahwa reaksi Wasserman yang positif dapat ditemukan pada banyak orang tanpa tanda-tanda klinis dari infeksi sifilis. Fenomena ini telah menerima nama "reaksi Wasserman positif palsu biologis." Segera diketahui bahwa komponen antigenik utama dalam reaksi Wasserman adalah fosfolipid bermuatan negatif yang disebut kardiolipin. Pengenalan radioimunologi dan kemudian enzyme-linked immunosorbent assay (IFM) untuk penentuan antibodi terhadap kardiolipin (aCL) berkontribusi pada pemahaman yang lebih dalam tentang peran mereka dalam penyakit manusia. Menurut konsep modern, antibodi antifosfolipid (aPL) adalah populasi autoantibodi heterogen yang berinteraksi dengan protein serum fosfolipid dan / atau pengikat fosfolipid bermuatan negatif, lebih jarang netral. Tergantung pada metode penentuannya, aPL secara konvensional dibagi menjadi tiga kelompok: dideteksi oleh IFM menggunakan kardiolipin, lebih jarang fosfolipid lainnya; antibodi yang dapat dideteksi dengan tes fungsional (antikoagulan lupus); antibodi yang tidak didiagnosis menggunakan metode standar (antibodi terhadap protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endotel, dll.).

Sebagai konsekuensi dari minat yang besar dalam mempelajari peran aPL dan meningkatkan metode diagnostik laboratorium, disimpulkan bahwa aPL adalah penanda serologis dari kompleks gejala yang khas, termasuk trombosis vena dan / atau arteri, berbagai bentuk patologi kebidanan, trombositopenia, serta berbagai gangguan neurologis, kulit, dan kardiovaskular.... Mulai tahun 1986, gejala kompleks ini mulai ditetapkan sebagai sindrom antifosfolipid (APS), dan pada tahun 1994, pada simposium internasional tentang APS, istilah "sindrom Hughes" juga diajukan - menurut ahli reumatologi Inggris yang memberikan kontribusi terbesar untuk mempelajari masalah ini.

Prevalensi APS yang sebenarnya pada populasi masih belum diketahui. Karena sintesis aPL dimungkinkan dalam kondisi normal, kadar antibodi yang rendah sering ditemukan dalam darah orang sehat. Menurut berbagai data, frekuensi deteksi aCL dalam populasi bervariasi dari 0 hingga 14%, rata-rata 2-4%, sedangkan titer tinggi jarang ditemukan - pada sekitar 0,2% donor. Agak lebih sering, aFL terdeteksi pada lansia. Pada saat yang sama, signifikansi klinis dari aPL pada individu yang "sehat" (yaitu, mereka yang tidak memiliki gejala penyakit yang jelas) tidak sepenuhnya jelas. Seringkali, dengan analisis berulang, tingkat antibodi yang meningkat pada penentuan sebelumnya dinormalisasi.

Peningkatan kejadian aPL dicatat pada beberapa penyakit inflamasi, autoimun dan infeksi, neoplasma ganas, saat minum obat (kontrasepsi oral, obat psikotropika, dll.). Terdapat bukti predisposisi imunogenetik terhadap peningkatan sintesis aPL dan pendeteksiannya yang lebih sering pada keluarga pasien dengan APS..

Telah dibuktikan bahwa aPL bukan hanya penanda serologis, tetapi juga mediator “patogenetik” penting yang menyebabkan perkembangan manifestasi klinis utama APS. Antibodi antifosfolipid memiliki kemampuan untuk mempengaruhi sebagian besar proses yang membentuk dasar regulasi hemostasis, pelanggaran yang menyebabkan hiperkoagulasi. Signifikansi klinis aPL bergantung pada apakah kehadirannya dalam serum darah dikaitkan dengan perkembangan gejala khas. Jadi, manifestasi APS hanya diamati pada 30% pasien dengan antikoagulan lupus positif dan pada 30-50% pasien dengan aCL tingkat sedang atau tinggi. Penyakit ini berkembang terutama pada usia muda, sedangkan APS dapat didiagnosis pada anak-anak bahkan pada bayi baru lahir. Seperti penyakit rematik autoimun lainnya, kompleks gejala ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria (rasio 5: 1).

Manifestasi klinis

Manifestasi APS yang paling umum dan khas adalah trombosis vena dan / atau arteri dan patologi kebidanan. Dengan APS, pembuluh dengan kaliber dan lokalisasi apa pun dapat terpengaruh - dari kapiler hingga vena besar dan batang arteri. Oleh karena itu, spektrum manifestasi klinis sangat beragam dan bergantung pada lokalisasi trombosis. Menurut konsep modern, dasar dari APS adalah sejenis vaskulopati yang disebabkan oleh lesi vaskuler non-inflamasi dan / atau trombotik dan diakhiri dengan oklusi. APS menjelaskan patologi sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, gangguan fungsi ginjal, hati, organ endokrin, dan saluran pencernaan. Trombosis pembuluh darah plasenta cenderung mengaitkan perkembangan beberapa bentuk patologi kebidanan (Tabel 1).

Trombosis vena, terutama trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah, merupakan manifestasi APS yang paling khas, termasuk pada permulaan penyakit. Gumpalan darah biasanya terlokalisasi di vena dalam dari ekstremitas bawah, tetapi sering ditemukan di vena hati, portal, superfisial, dan lainnya. Emboli paru berulang merupakan ciri khas, yang dapat menyebabkan perkembangan hipertensi paru. Kasus insufisiensi adrenal karena trombosis vena sentral dari kelenjar adrenal telah dijelaskan. Trombosis arteri secara umum terjadi sekitar 2 kali lebih jarang daripada trombosis vena. Mereka dimanifestasikan oleh iskemia dan infark otak, arteri koroner, dan gangguan sirkulasi perifer. Trombosis arteri intracerebral adalah lokalisasi paling umum dari trombosis arteri di APS. Manifestasi langka termasuk trombosis arteri besar, serta aorta asendens (dengan perkembangan sindrom lengkung aorta) dan aorta abdominal. Ciri dari APS adalah risiko tinggi terjadinya trombosis berulang. Selain itu, pada pasien dengan trombosis pertama di arteri, episode berulang juga berkembang di arteri. Jika trombosis pertama adalah vena, maka trombosis berulang, sebagai aturan, dicatat di dasar vena..

Kerusakan pada sistem saraf adalah salah satu manifestasi APS yang paling parah (berpotensi fatal) dan termasuk serangan iskemik transien, stroke iskemik, ensefalopati iskemik akut, episyndrome, migrain, chorea, mielitis transversal, gangguan pendengaran sensorineural, dan gejala neurologis dan psikiatri lainnya. Penyebab utama kerusakan pada sistem saraf pusat adalah iskemia serebral akibat trombosis arteri serebral, namun sejumlah manifestasi neurologis dan neuropsikiatri yang disebabkan oleh mekanisme lain dibedakan. Serangan iskemik transien (TIA) disertai dengan kehilangan penglihatan, paresthesia, kelemahan motorik, pusing, amnesia umum sementara, dan seringkali mendahului stroke selama beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan. Kekambuhan TIA menyebabkan multi-infark demensia, yang dimanifestasikan oleh gangguan kognitif, penurunan kemampuan konsentrasi dan daya ingat, dan gejala lain yang tidak spesifik untuk APS. Oleh karena itu, seringkali sulit untuk membedakannya dari pikun, kerusakan otak metabolik (atau racun) dan penyakit Alzheimer. Kadang-kadang iskemia serebral dikaitkan dengan tromboemboli, yang bersumber dari katup dan rongga jantung atau arteri karotis interna. Secara umum kejadian stroke iskemik lebih tinggi pada pasien dengan lesi pada katup jantung (terutama jantung kiri)..

Sakit kepala secara tradisional dianggap sebagai salah satu manifestasi klinis APS yang paling umum. Karakter sakit kepala bervariasi dari migrain intermiten klasik hingga nyeri yang terus-menerus dan tak tertahankan. Ada sejumlah gejala lain (sindrom Guillain-Barré, hipertensi intrakranial idiopatik, mielitis transversal, hipertonia parkinsonian), yang perkembangannya juga terkait dengan sintesis aPL. Penyakit mata vena-oklusif sering diamati pada pasien APS. Salah satu bentuk patologi ini adalah kehilangan penglihatan sementara (amaurosis fugax). Manifestasi lain adalah neuropati saraf optik yang merupakan salah satu penyebab kebutaan tersering pada APS..

Kerusakan jantung diwakili oleh berbagai manifestasi, termasuk infark miokard, kerusakan pada alat katup jantung, kardiomiopati iskemik kronis, trombosis intrakardiak, hipertensi arteri dan paru. Pada orang dewasa dan anak-anak, trombosis arteri koroner adalah salah satu lokalisasi utama oklusi arteri selama hiperproduksi aPL. Infark miokard berkembang pada sekitar 5% pasien aFL-positif, dan biasanya terjadi pada pria yang berusia kurang dari 50 tahun. Tanda jantung APS yang paling umum adalah kerusakan pada katup jantung. Ini berkisar dari kelainan minimal yang dideteksi hanya dengan ekokardiografi (regurgitasi ringan, penebalan daun katup) hingga penyakit jantung (stenosis atau insufisiensi katup mitral, lebih jarang katup aorta dan trikuspid). Meskipun distribusinya luas, patologi yang signifikan secara klinis yang menyebabkan gagal jantung dan membutuhkan perawatan bedah jarang terjadi (pada 5% pasien). Namun, dalam beberapa kasus, lesi katup yang sangat parah dengan vegetasi yang disebabkan oleh lapisan trombotik, yang tidak dapat dibedakan dari endokarditis infektif, dapat berkembang dengan cepat. Identifikasi vegetasi pada katup, terutama jika digabungkan dengan perdarahan di dasar subungual dan "jari drum", menciptakan masalah diagnostik yang kompleks dan kebutuhan akan diagnosis banding dengan endokarditis infektif. APS menggambarkan perkembangan trombus jantung yang menyerupai miksoma.

Patologi ginjal sangat beragam. Sebagian besar pasien hanya memiliki proteinuria sedang tanpa gejala (kurang dari 2 g per hari), tanpa gangguan fungsi ginjal, tetapi gagal ginjal akut dengan proteinuria berat (hingga sindrom nefrotik), sedimen urin aktif, dan hipertensi arteri dapat terjadi. Kerusakan ginjal terutama terkait dengan mikrotrombosis intraglomerular dan didefinisikan sebagai "mikroangiopati trombotik ginjal".

Pasien dengan APS memiliki lesi kulit yang cerah dan spesifik, terutama pada retikuler hidupo (terjadi pada lebih dari 20% pasien), ulkus pasca tromboflebit, gangren pada jari tangan dan kaki, perdarahan multipel di dasar kuku dan manifestasi lain yang disebabkan oleh trombosis vaskular.

Dengan APS, kerusakan hati (sindrom Budd-Chiari, hiperplasia regeneratif nodular, hipertensi portal), saluran gastrointestinal (perdarahan gastrointestinal, infark limpa, trombosis vaskular mesenterika), sistem muskuloskeletal (nekrosis tulang aseptik).

Di antara manifestasi karakteristik APS adalah patologi kebidanan, yang frekuensinya bisa mencapai 80%. Kehilangan janin dapat terjadi kapan saja selama kehamilan, tetapi lebih sering diamati pada trimester II dan III. Selain itu, sintesis aPL dikaitkan dengan manifestasi lain, termasuk gestosis lanjut, preeklamsia dan eklamsia, retardasi pertumbuhan intrauterin, dan persalinan prematur. Perkembangan komplikasi trombotik pada bayi baru lahir dari ibu dengan APS dijelaskan, yang menunjukkan kemungkinan transmisi antibodi transplasental.

Trombositopenia khas untuk APS. Biasanya, jumlah trombosit berkisar antara 70 hingga 100 x 109 / L dan tidak memerlukan perawatan khusus. Perkembangan komplikasi hemoragik jarang terjadi dan, biasanya, dikaitkan dengan defek bersamaan pada faktor pembekuan darah tertentu, patologi ginjal atau overdosis antikoagulan. Anemia hemolitik positif Coombs sering diamati (10%), sindrom Evans (kombinasi trombositopenia dan anemia hemolitik) lebih jarang terjadi.

Kriteria diagnostik

Gejala multi organ dan kebutuhan untuk pemeriksaan laboratorium konfirmasi khusus dalam beberapa kasus membuat sulit untuk mendiagnosis APS. Dalam hal ini, pada tahun 1999, kriteria klasifikasi awal diusulkan, yang menurutnya diagnosis APS dianggap dapat diandalkan bila setidaknya satu tanda klinis dan satu laboratorium digabungkan..

  • Trombosis vaskular: satu atau lebih episode trombosis (trombosis arteri, vena, pembuluh kecil). Trombosis harus dipastikan menggunakan metode instrumental atau secara morfologis (morfologi - tanpa peradangan signifikan pada dinding pembuluh darah).
  • Patologi kehamilan dapat memiliki salah satu dari tiga pilihan:

- satu atau lebih kasus kematian intrauterin dari janin yang secara morfologis normal setelah 10 minggu kehamilan;

- satu atau lebih episode kelahiran prematur dari janin yang secara morfologis normal sebelum 34 minggu kehamilan karena preeklamsia berat, atau eklamsia, atau insufisiensi plasenta yang parah;

- tiga atau lebih kasus aborsi spontan yang berurutan sebelum 10 minggu kehamilan (dengan pengecualian kelainan anatomi rahim, kelainan hormonal, kelainan kromosom ibu dan ayah).

  • IgG atau IgM kelas aKL positif dalam serum dengan titer sedang dan tinggi, ditentukan setidaknya dua kali, dengan interval minimal 6 minggu, menggunakan metode immunoassay standar;
  • antikoagulan lupus positif terdeteksi dalam plasma setidaknya selama 6 minggu dengan metode standar.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding APS dilakukan dengan berbagai macam penyakit yang terjadi dengan kelainan vaskular. Harus diingat bahwa dengan APS, ada sejumlah besar manifestasi klinis yang dapat meniru berbagai penyakit: endokarditis infektif, tumor jantung, sklerosis multipel, hepatitis, nefritis, dll. APS dalam beberapa kasus dikombinasikan dengan vaskulitis sistemik. Diyakini bahwa APS harus dicurigai dalam perkembangan gangguan trombotik (terutama multipel, berulang, dengan lokalisasi yang tidak biasa), trombositopenia, patologi kebidanan pada orang muda dan paruh baya dengan tidak adanya faktor risiko untuk kondisi patologis ini. Ini harus dikeluarkan dalam kasus trombosis yang tidak dapat dijelaskan pada bayi baru lahir, dalam kasus nekrosis kulit selama pengobatan dengan antikoagulan tidak langsung dan pada pasien dengan waktu tromboplastin parsial aktif yang berkepanjangan selama skrining..

APS awalnya digambarkan sebagai varian lupus eritematosus sistemik (SLE). Namun, segera ditetapkan bahwa APS dapat berkembang pada penyakit autoimun reumatik dan non-rematik (APS sekunder). Selain itu, ternyata hubungan antara hiperproduksi aPL dan gangguan trombotik memiliki karakter yang lebih universal dan dapat diamati dengan tidak adanya tanda-tanda klinis dan serologis penyakit lain yang dapat diandalkan. Ini berfungsi sebagai dasar untuk pengenalan istilah "API primer" (PAPS). Dipercaya bahwa sekitar setengah dari pasien APS menderita bentuk utama penyakit ini. Namun, tidak sepenuhnya jelas apakah PAPS adalah bentuk nosologis independen. Perhatian ditujukan pada tingginya insiden PAPS di antara pria (rasio pria terhadap wanita adalah 2: 1), yang membedakan PAPS dari penyakit reumatik autoimun lainnya. Manifestasi klinis individu atau kombinasinya ditemukan pada pasien PAPS dengan frekuensi yang tidak sama, yang mungkin disebabkan oleh heterogenitas sindrom itu sendiri. Saat ini, tiga kelompok pasien PAPS dibedakan secara konvensional:

  • pasien dengan trombosis vena dalam idiopatik pada tungkai bawah, yang seringkali dipersulit oleh tromboemboli, terutama pada sistem arteri pulmonalis, yang menyebabkan perkembangan hipertensi pulmonal;
  • pasien muda (sampai 45 tahun) dengan stroke idiopatik, serangan iskemik transien, lebih jarang oklusi arteri lain, termasuk arteri koroner; contoh paling mencolok dari varian PAPS ini adalah sindrom Sneddon;
  • wanita dengan patologi kebidanan (aborsi spontan berulang);

Perjalanan APS, keparahan dan prevalensi komplikasi trombotik dengannya tidak dapat diprediksi dan dalam banyak kasus tidak berkorelasi dengan perubahan tingkat APS dan aktivitas penyakit (dengan APS sekunder). Pada beberapa pasien, APS dapat muncul dengan koagulopati akut dan rekuren, seringkali dalam kombinasi dengan vaskulopati yang mempengaruhi banyak organ dan sistem vital. Ini berfungsi sebagai dasar untuk alokasi yang disebut "APS katastropik" (CAFS). Untuk menentukan kondisi ini, nama "koagulopati diseminata akut - vaskulopati" atau "vaskulopati non-inflamasi destruktif" diusulkan, yang juga menekankan sifat akut, fulminan dari varian APS ini. Faktor pemicu utama CAFS adalah infeksi. Lebih jarang, perkembangannya dikaitkan dengan penghapusan antikoagulan atau asupan obat-obatan tertentu. CAFS terjadi pada sekitar 1% pasien APS, tetapi meskipun terapi berkelanjutan, 50% kasus berakibat fatal.

Pengobatan APS

Pencegahan dan pengobatan APS adalah masalah yang kompleks. Hal ini disebabkan heterogenitas mekanisme patogenetik, polimorfisme manifestasi klinis, serta kurangnya parameter klinis dan laboratorium yang dapat diandalkan yang memungkinkan untuk memprediksi kekambuhan gangguan trombotik. Tidak ada standar pengobatan yang diterima secara internasional, dan rekomendasi yang diusulkan terutama didasarkan pada uji coba obat terbuka atau analisis retrospektif dari hasil penyakit..

Pengobatan dengan glukokortikoid dan obat sitotoksik untuk APS biasanya tidak efektif, kecuali dalam situasi di mana ketepatan pengangkatannya ditentukan oleh aktivitas penyakit yang mendasari (misalnya, SLE).

Penatalaksanaan pasien dengan APS (serta dengan trombofilia lain) didasarkan pada penunjukan antikoagulan tidak langsung (warfarin, acenocoumarol) dan agen antiplatelet (terutama asam asetilsalisilat dosis rendah - ASA). Hal ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa APS ditandai dengan risiko tinggi trombosis rekuren, yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada trombosis vena idiopatik. Dipercaya bahwa kebanyakan pasien APS dengan trombosis memerlukan antiplatelet profilaksis dan / atau terapi antikoagulan untuk waktu yang lama, dan terkadang seumur hidup. Selain itu, risiko trombosis primer dan rekuren pada APS harus dikurangi dengan memengaruhi faktor risiko yang dikoreksi seperti hiperlipidemia (statin: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrat: bezafibrate - cholestenorm; fenofibrate - nofibal, grofibrate; ciprofibrate - lipanor), hipertensi arteri (penghambat ACE - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blocker - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend - antagonis kalsium; normodipine, lacidipine), hyperhomocysteinemia, gaya hidup menetap, merokok, menggunakan kontrasepsi oral, dll..

Pada pasien dengan kadar aPL serum tinggi, tetapi tanpa tanda klinis APS (termasuk pada wanita hamil tanpa riwayat patologi obstetrik), ASA dosis kecil (50-100 mg / hari) harus dibatasi. Obat yang paling disukai adalah aspirin cardio, ACC trombotik, yang memiliki sejumlah keunggulan (dosis yang mudah digunakan dan adanya membran yang tahan terhadap aksi getah lambung). Bentuk ini memungkinkan tidak hanya untuk memberikan efek antiplatelet yang andal, tetapi juga untuk mengurangi efek buruk pada perut..

Pasien dengan tanda klinis APS (terutama dengan trombosis) memerlukan terapi antikoagulan yang lebih agresif. Pengobatan dengan antagonis vitamin K (warfarin, phenylin, acenocoumarol) tidak diragukan lagi lebih efektif, tetapi kurang aman (dibandingkan dengan ASA) untuk mencegah trombosis vena dan arteri. Penggunaan antagonis vitamin K membutuhkan pemantauan klinis dan laboratorium yang cermat. Pertama, dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan, dan risiko komplikasi ini, karena tingkat keparahannya, lebih besar daripada manfaat mencegah trombosis. Kedua, pada beberapa pasien, kekambuhan trombosis diamati setelah penghentian terapi antikoagulan (terutama selama 6 bulan pertama setelah penghentian). Ketiga, pada pasien dengan APS, fluktuasi spontan yang diucapkan dalam rasio normalisasi internasional (INR) dapat diamati, yang secara signifikan mempersulit penggunaan indikator ini untuk memantau pengobatan warfarin. Namun, semua hal di atas seharusnya tidak menjadi kendala untuk terapi antikoagulan aktif pada pasien yang membutuhkannya vital (Tabel 2).

Regimen pengobatan untuk warfarin terdiri dari resep dosis jenuh (5-10 mg obat per hari) untuk dua hari pertama, dan kemudian dalam memilih dosis optimal untuk mempertahankan target INR. Dianjurkan untuk mengambil seluruh dosis di pagi hari, sebelum menentukan INR. Pada orang tua, dosis warfarin yang lebih rendah harus digunakan untuk mencapai tingkat antikoagulasi yang sama dibandingkan pada orang yang lebih muda. Perlu diingat bahwa warfarin berinteraksi dengan sejumlah obat, yang bila digabungkan, keduanya mengurangi (barbiturat, estrogen, antasida, obat antijamur dan anti-tuberkulosis) dan meningkatkan efek antikoagulannya (obat antiinflamasi nonsteroid, antibiotik, propranolol, ranitidine, dll..). Rekomendasi diet tertentu harus dibuat, karena makanan yang kaya vitamin K (hati, teh hijau, sayuran berdaun - brokoli, bayam, kubis Brussel, kubis, lobak, selada) berkontribusi pada perkembangan resistensi warfarin. Alkohol dihilangkan selama terapi warfarin.

Dengan efektivitas yang tidak mencukupi dari monoterapi dengan warfarin, dimungkinkan untuk melakukan terapi kombinasi dengan antikoagulan tidak langsung dan ASA dosis rendah (dan / atau dipyridamole). Perawatan semacam itu paling dibenarkan pada orang muda tanpa faktor risiko perdarahan.

Dalam kasus antikoagulasi yang berlebihan (INR> 4) tanpa adanya perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan sementara warfarin sampai INR kembali ke level target. Dalam kasus hipokoagulasi, disertai perdarahan, tidak cukup hanya meresepkan vitamin K (karena onset tindakan yang tertunda - 12-24 jam setelah pemberian); plasma beku segar atau (lebih disukai) konsentrat kompleks protrombin direkomendasikan.

Obat-obatan aminoquinoline (hydroxychloroquine - plaquenil, chloroquine - delagil) dapat memberikan pencegahan trombosis yang cukup efektif (setidaknya dalam kasus APS sekunder dengan latar belakang SLE). Seiring dengan efek anti-inflamasi, hydroxychloroquine memiliki antitrombotik tertentu (menghambat agregasi dan adhesi platelet, mengurangi ukuran trombus) dan efek hipolipidemik..

Tempat sentral dalam pengobatan komplikasi trombotik akut di APS ditempati oleh antikoagulan langsung - heparin dan terutama obat heparin berat molekul rendah (fraxiparine, clexane). Taktik penggunaannya tidak berbeda dari yang diterima secara umum.

Di CAFS, seluruh gudang metode terapi intensif dan anti-inflamasi digunakan, digunakan dalam kondisi kritis pada pasien dengan penyakit rematik. Efektivitas pengobatan sampai batas tertentu tergantung pada kemampuan untuk menghilangkan faktor-faktor yang memprovokasi perkembangannya (infeksi, aktivitas penyakit yang mendasari). Penunjukan glukokortikoid dosis tinggi di CAFS tidak ditujukan untuk mengobati gangguan trombotik, tetapi ditentukan oleh kebutuhan untuk terapi sindrom respons inflamasi sistemik (nekrosis luas, sindrom distres dewasa, insufisiensi adrenal, dll.). Biasanya, terapi denyut nadi dilakukan sesuai dengan skema standar (1000 mg metilprednisolon secara intravena per hari selama 3-5 hari), diikuti dengan pemberian glukokortikoid (prednisolon, metilprednisolon) secara oral (1-2 mg / kg / hari). Imunoglobulin intravena diberikan dengan dosis 0,4 g / kg selama 4-5 hari (sangat efektif untuk trombositopenia).

CAFS adalah satu-satunya indikasi mutlak untuk sesi plasmaferesis, yang harus dikombinasikan dengan terapi antikoagulan intensif maksimum, penggunaan plasma beku segar dan terapi denyut nadi dengan glukokortikoid dan sitostatika. Siklofosfamid (sitoksan, endoksan) (0,5–1 g / hari) diindikasikan untuk pengembangan CAFS dengan latar belakang eksaserbasi SLE dan untuk mencegah "sindrom rebound" setelah sesi plasmaferesis. Penggunaan prostasiklin (5 ng / kg / menit selama 7 hari) dibenarkan, namun karena kemungkinan perkembangan trombosis "rebound", pengobatan harus dilakukan dengan hati-hati.

Penunjukan glukokortikoid untuk wanita dengan patologi kebidanan saat ini tidak diindikasikan, karena kurangnya data tentang manfaat dari jenis terapi ini dan karena frekuensi efek samping yang tinggi pada ibu (sindrom Cushing, diabetes, hipertensi arteri) dan janin. Penggunaan glukokortikoid dibenarkan hanya dalam kasus APS sekunder dengan latar belakang SLE, karena ditujukan untuk mengobati penyakit yang mendasari. Penggunaan antikoagulan tidak langsung selama kehamilan pada prinsipnya dikontraindikasikan karena efek teratogeniknya..

Standar untuk pencegahan keguguran berulang adalah ASA dosis kecil, yang dianjurkan untuk dikonsumsi sebelum, selama kehamilan dan setelah melahirkan (setidaknya selama 6 bulan). Selama kehamilan, diinginkan untuk menggabungkan dosis kecil ASA dengan obat heparin berat molekul rendah. Dalam kasus pelahiran melalui operasi caesar, pemberian heparin dengan berat molekul rendah dibatalkan dalam 2-3 hari dan dilanjutkan pada periode postpartum, diikuti dengan transisi ke antikoagulan tidak langsung. Terapi heparin jangka panjang pada wanita hamil dapat menyebabkan perkembangan osteoporosis, oleh karena itu, kalsium karbonat (1500 mg) yang dikombinasikan dengan vitamin D harus direkomendasikan untuk mengurangi pengeroposan tulang. Perlu diingat bahwa pengobatan dengan heparin berat molekul rendah cenderung tidak menyebabkan osteoporosis. Salah satu keterbatasan penggunaan heparin dengan berat molekul rendah adalah risiko terjadinya hematoma epidural, oleh karena itu, jika ada kemungkinan persalinan prematur, pengobatan dengan heparin dengan berat molekul rendah dihentikan selambat-lambatnya 36 minggu kehamilan. Penggunaan imunoglobulin intravena (0,4 g / kg selama 5 hari setiap bulan) tidak memiliki keunggulan dibandingkan pengobatan standar dengan ASA dan heparin, dan diindikasikan hanya jika terapi standar tidak efektif..

Trombositopenia sedang pada penderita APS tidak memerlukan pengobatan khusus. Pada APS sekunder, trombositopenia dikontrol dengan baik oleh glukokortikoid, obat aminoquinoline dan, dalam beberapa kasus, oleh ASA dosis rendah. Taktik untuk pengobatan trombositopenia resisten, yang menimbulkan ancaman perdarahan, termasuk penggunaan glukokortikoid dosis tinggi dan imunoglobulin intravena. Jika glukokortikoid dosis tinggi gagal, splenektomi adalah pengobatan pilihan..

Dalam beberapa tahun terakhir, agen antitrombotik baru telah dikembangkan secara intensif, yang meliputi heparinoid (pengobatan heparoid, emeran, sulodexide - wessel duet), penghambat reseptor platelet (ticlopidine, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) dan obat-obatan lainnya. Data klinis awal menunjukkan janji yang tidak diragukan dari obat ini..

Semua pasien dengan APS harus menjalani observasi apotik jangka panjang, tugas utamanya adalah menilai risiko trombosis berulang dan pencegahannya. Diperlukan untuk mengontrol aktivitas penyakit yang mendasari (dengan APS sekunder), deteksi tepat waktu dan pengobatan patologi bersamaan, termasuk komplikasi infeksi, serta dampaknya pada faktor risiko trombosis yang diperbaiki. Trombosis arteri, insiden komplikasi trombotik yang tinggi, dan trombositopenia ditemukan sebagai faktor yang secara prognosis tidak menguntungkan dalam kaitannya dengan mortalitas pada APS, dan adanya antikoagulan lupus adalah salah satu penanda laboratorium. Perjalanan APS, keparahan dan prevalensi komplikasi trombotik tidak dapat diprediksi; sayangnya, tidak ada regimen terapi universal. Fakta di atas, serta gejala multi organ, memerlukan penyatuan dokter dari berbagai spesialisasi untuk mengatasi masalah yang terkait dengan penatalaksanaan kategori pasien ini..

N. G. Klyukvina, Calon Ilmu Kedokteran, Associate Professor
MMA mereka. I.M.Sechenova, Moskow

Sindrom antifosfolipid

Sindrom antifosfolipid (APS) adalah kompleks gejala yang mencakup manifestasi penyakit berikut ini:

  • Trombosis arteri dan vena berulang;
  • Trombositopenia;
  • Berbagai bentuk patologi kebidanan;
  • Berbagai gangguan kardiovaskular, hematologi, neurologis dan lainnya.

Sindrom antifosfolipid paling sering merupakan kelainan genetik. Diagnosis sindrom antifosfolipid di rumah sakit Yusupov dilakukan dengan menggunakan metode laboratorium modern. Penanda serologis sindrom antifosfolipid adalah antibodi terhadap fosfolipid, kardiolipin, antikoagulan lupus, antibodi yang bergantung pada b2-glikoprotein-1-kofaktor. Untuk perawatan pasien, ahli reumatologi menggunakan obat-obatan efektif yang terdaftar di Federasi Rusia yang memiliki efek samping minimal. Kasus sindrom fosfolipid yang parah dibahas pada pertemuan Dewan Pakar. Dokter dan kandidat ilmu kedokteran, dokter kategori tertinggi mengambil bagian dalam pekerjaannya. Staf medis memperhatikan keinginan pasien.

Inti dari sindrom antifosfolipid adalah pembentukan tubuh dalam titer tinggi autoantibodi bimodal yang berinteraksi dengan fosfolipid membran bermuatan negatif dan glikoprotein terkait..

Jenis dan gejala sindrom antifosfolipid

  • Ada varian klinis sindrom antifosfolipid berikut:
  • Utama;
  • Sekunder - untuk penyakit rematik dan autoimun, neoplasma ganas, penggunaan obat-obatan, penyakit menular, karena alasan lain;
  • Pilihan lain adalah sindrom antifosfolipid "katastrofik", sindrom mikroangiopatik (sindrom HELP, trombositopenia trombotik, sindrom uremik hemolitik, sindrom hipotrombinemia, koagulasi intravaskular diseminata), sindrom antifosfolipid yang dikombinasikan dengan vaskulitis.

Timbulnya sindrom antifosfolipid didominasi oleh tanda-tanda kerusakan pembuluh serebral - mulai dari kehilangan ingatan, migrain, sakit kepala persisten, gangguan sirkulasi visual dan serebral sementara hingga trombosis sinus serebral, pembuluh serebral, epilepsi, stroke trombotik, dan sindrom Sneddon. Yang pertama terjadi adalah trombosis pembuluh darah pada ekstremitas dengan atau tanpa emboli paru, sindrom Raynaud.

Untuk menegakkan diagnosis yang akurat, ahli reumatologi, jika diduga sindrom antifosfolipid, meresepkan tes. Antibodi terhadap fosfolipid ditentukan dengan adanya indikasi berikut:

  • Semua pasien dengan lupus eritematosus sistemik;
  • Pasien di bawah usia 40 tahun dengan trombosis vena atau arteri;
  • Dengan lokalisasi trombosis yang tidak biasa (misalnya, di vena mesenterika);
  • Dalam kasus trombosis neonatal yang tidak dapat dijelaskan;
  • Pasien dengan trombositopenia idiopatik (untuk menyingkirkan penyakit Moshkovich);
  • Dengan perkembangan nekrosis kulit saat mengambil antikoagulan tidak langsung;
  • Dalam kasus perpanjangan waktu tromboplastin parsial teraktivasi yang tidak dapat dijelaskan;
  • Dengan aborsi spontan berulang;
  • Jika pasien didiagnosis dengan infark miokard akut dini.

Penelitian dilakukan jika pasien memiliki kerabat dengan gangguan trombotik.

Gejala Sindrom Antifosfolipid

Manifestasi klinis sindrom antifosfolipid berikut ditentukan pada kulit:

  • Livedo mesh - jaring vaskular dalam bentuk bintik kebiruan di tangan, kaki, paha, tangan, yang terungkap dengan baik saat didinginkan;
  • Perdarahan dan serangan jantung;
  • Trombosis salah satu vena sentral;
  • Ruam superfisial berupa perdarahan pinpoint yang menyerupai vaskulitis.

Tanda-tanda kulit dari sindrom antifosfolipid termasuk nekrosis kulit pada ekstremitas bawah distal, perdarahan di dasar subungual (gejala serpihan), ulkus kronis pada ekstremitas, eritema palmar dan plantar, nodul kulit..

Pasien yang menderita sindrom antifosfolipid dapat mengalami trombosis vena dalam, tromboflebitis; iskemia akibat trombosis arteri kronis, gangren. Pembuluh darah besar dipengaruhi oleh perkembangan sindrom vena kava superior atau inferior, sindrom lengkung aorta. Ketika tulang rusak, nekrosis aseptik berkembang, osteoporosis sementara tanpa adanya hormon glukokortikoid. Trombosis arteri ginjal, infark ginjal, mikrotrombosis intraglomerular dengan perkembangan glomerulosklerosis selanjutnya dan gagal ginjal kronis dapat terjadi.

Dengan sindrom antifosfolipid, klinik kerusakan organ penglihatan ditentukan. Trombosis vena, arteri dan arteriol retina, atrofi saraf optik, infark retina berkembang; eksudat kecil yang muncul karena penyumbatan arteriol retinal.

Manifestasi sindrom antifosfolipid dapat berupa patologi adrenal: trombosis vena sentral, serangan jantung dan perdarahan, penyakit Addison, insufisiensi adrenal. Jika pasien menerima glukokortikoid, kerusakan adrenal sulit didiagnosis. Salah satu manifestasi utama sindrom antifosfolitik adalah patologi kebidanan:

  • Keguguran kebiasaan dengan tidak adanya penyakit pada sistem reproduksi wanita;
  • Kematian janin intrauterine;
  • Perkembangan intrauterin janin yang tertunda;
  • Korea wanita hamil;
  • Gestosis, terutama manifestasinya yang parah - preeklamsia dan eklamsia;
  • Lahir prematur.

Jika sindrom antifosfolipid dicurigai, ahli reumatologi meresepkan tes. Kriteria laboratorium untuk penyakit ini diketahui: adanya antibodi terhadap kardiolipin IgG atau IgM dalam serum dalam titer sedang atau tinggi, yang ditentukan setidaknya 2 kali dalam enam minggu bila ditentukan menggunakan metode immunoassay standar, dan antigen lupus, yang dideteksi dalam plasma oleh setidaknya 2 kali dalam enam minggu dengan menggunakan metode standar. Diagnosis "sindrom antifosfolitik" ditegakkan oleh ahli reumatologi dengan adanya setidaknya satu kriteria klinis dan satu laboratorium.

Pencegahan dan pengobatan sindrom antifosfolipid

Pencegahan dan pengobatan trombosis pada sindrom antifosfolipid tidak kalah sulit dari diagnosis yang benar. Hal ini disebabkan oleh heterogenitas mekanisme perkembangan yang mendasari APS, heterogenitas manifestasi klinis, dan kurangnya parameter laboratorium dan klinis yang dapat diandalkan yang memungkinkan untuk memprediksi perkembangan kambuh gangguan trombotik. Dokter menggunakan glukokortikoid, obat sitotoksik dan plasmaferesis untuk APS hanya untuk menekan aktivitas penyakit yang mendasari atau pada sindrom antifosfolitik katastropik. Dalam kasus lain, mereka tidak efektif dan bahkan kontraindikasi, karena terapi hormonal jangka panjang berpotensi meningkatkan risiko trombosis berulang, dan beberapa obat sitotoksik mengarah pada perkembangan komplikasi terapi antikoagulan..

Karena risiko tinggi pembentukan kembali trombosis, sebagian besar pasien APS untuk waktu yang lama, terkadang seumur hidup, menerima terapi antikoagulan preventif. Pengecualiannya adalah pasien dengan normalisasi stabil dari tingkat antibodi terhadap fosfolipid tanpa adanya trombosis berulang. Dalam kasus ini, risiko trombosis berulang tidak dapat sepenuhnya dikesampingkan, oleh karena itu, ahli reumatologi di Rumah Sakit Yusupov melakukan tindak lanjut yang cermat. Orang dengan antibodi fosfolipid serum tinggi tetapi tidak ada tanda klinis APS diberi resep aspirin dosis rendah.

Obat aminoquinoline (hydroxychloroquine) memiliki efek pencegahan tambahan. Ini menghambat agregasi dan adhesi platelet, mengurangi ukuran trombus dan menurunkan lipid darah. Untuk pencegahan trombosis, pasien diberi antikoagulan tidak langsung, terutama warfarin. Karena penggunaan antikoagulan tidak langsung meningkatkan risiko perdarahan, pengobatan dilakukan di bawah pengawasan laboratorium dan klinis yang ketat..

Perawatan warfarin dapat mencegah trombosis vena berulang, tetapi tidak efektif pada beberapa pasien dengan trombosis arteri. Mereka menerima terapi kombinasi dengan antikoagulan tidak langsung dan aspirin dosis rendah atau dipyridamole. Ini lebih dibenarkan pada orang muda tanpa faktor risiko perdarahan..

Untuk pengobatan komplikasi trombotik akut pada APS, antikoagulan langsung digunakan - heparin dan obat heparin dengan berat molekul rendah. Pengobatan APS katastropik dilakukan dengan menggunakan seluruh gudang metode terapi intensif dan anti-inflamasi, yang digunakan untuk mengobati kondisi kritis pada penyakit rematik. Pasien menjalani sesi plasmaferesis, yang dikombinasikan dengan terapi antikoagulan paling intensif, menggunakan plasma beku segar sebagai gantinya. Dengan tidak adanya kontraindikasi, terapi denyut nadi dengan glukokortikoid dan siklofosfamid dilakukan. Imunoglobulin intravena (sandoglobulin atau oktagam).

Berapa lama orang hidup dengan sindrom antifosfolipid? Prognosis pada akhirnya tergantung pada risiko trombosis berulang. Untuk mencegah komplikasi yang mengancam nyawa seseorang, buatlah janji dengan rheumatologist dengan menghubungi contact center. Mendiagnosis dan merawat pasien dengan APL sulit. Para dokter di rumah sakit Yusupov berhasil mengatasinya.

Apa itu sindrom antifosfolipid (APS) dan bagaimana manifestasinya?

Sindrom antifosfolipid (APS) adalah patologi autoimun yang disertai dengan pembentukan autoantibodi menjadi protein pengikat fosfolipid. Secara klinis penyakit ini dimanifestasikan oleh trombosis berulang, keguguran, asfiksia retikuler (reticular liveo).

Sedikit peningkatan tingkat antibodi terhadap fosfolipid dapat terjadi pada sekitar 2-4% orang sehat. Pada saat yang sama, sedikit peningkatan level antibodi tidak disertai dengan perkembangan gambaran klinis APS..

Sindrom antifosfolipid paling sering terjadi pada wanita berusia antara 20 dan 40 tahun. Lebih jarang, APS tercatat pada pria (5 kali lebih jarang dibandingkan pada wanita). Selain itu, penyakit ini juga bisa menyerang anak yang baru lahir..

Kode sindrom antifosfolipid menurut ICD 10 - D68.8 (kelompok - trombofilia lain).

Apa itu sindrom antifosfolipid (APS)

Diagnosis APS berarti kompleks gangguan yang terkait dengan reaksi autoimun terhadap struktur fosfolipid yang terkandung dalam membran sel.

Penyebab pasti dari sindrom ini tidak diketahui. Peningkatan sementara tingkat antibodi dapat diamati dengan latar belakang penyakit menular (hepatitis, HIV, mononukleosis, malaria).

Predisposisi genetik diamati pada pembawa antigen HLA DR4, DR7, DRw53, serta pada kerabat orang dengan APS.

Juga, titer antibodi yang tinggi terhadap fosfolipid dapat diamati dengan latar belakang artritis reumatoid, penyakit Sjogren, periarteritis nodosa, purpura trombositopenik..

Kehadiran hubungan antara APS dan SLE (lupus eritematosus sistemik) juga dicatat. Sekitar 5-10% pasien dengan sindrom antifosfolipid primer berkembang menjadi SLE dalam 10 tahun. Pada saat yang sama, APS berkembang pada 3-50% pasien SLE dalam 10 tahun..

Patogenesis perkembangan sindrom antifosfolipid

Dari segi struktur dan derajat imunogenisitas, fosfolipid dibedakan menjadi:

  • "Netral" - kelompok ini mencakup fosfatidilkolin, fosfatidletanolamina;
  • "Bermuatan negatif" - sekelompok kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidylinositol.

Antibodi utama yang masuk ke dalam reaksi patologis dengan fosfolipid "netral" dan "bermuatan negatif" meliputi:

  • antikoagulan lupus;
  • antibodi terhadap kardiolipin;
  • beta2-glikoprotein-1-antifosfolipid yang bergantung pada kofaktor.

Ketika antibodi berinteraksi dengan fosfolipid yang merupakan bagian dari membran sel sel endotel vaskular, sel trombosit, neutrofil, dll., Gangguan hemostasis berkembang, dimanifestasikan dengan peningkatan pembekuan darah dan perkembangan beberapa trombus..

Gejala Sindrom Antifosfolipid

Tanda-tanda utama sindrom antifosfolipid meliputi:

  • trombosis kapiler, vena, dan arteri multipel (manifestasi APS yang paling khas adalah trombosis vena berulang yang mempengaruhi vena dalam tungkai, vena portal hepatik, vena retina);
  • episode PE berulang (emboli paru);
  • Sindrom Budd-Chiari;
  • ketidakcukupan adrenal;
  • stroke iskemik, serangan iskemik transien;
  • Kerusakan SSP (serangan migrain berulang, demensia progresif, gangguan pendengaran sensorineural, dll.);
  • kerusakan pada sistem kardiovaskular (infark miokard, kardiomiopati iskemik, hipertensi arteri);
  • gagal ginjal akut;
  • trombosis pembuluh mesenterika;
  • infark limpa;
  • retikuler tinggal (asfiksia retikuler adalah salah satu gejala paling indikatif dari APS).

Pada wanita hamil, sindrom antifosfolipid menyebabkan aborsi spontan, perkembangan insufisiensi plasenta, preeklamsia berat (preeklamsia dan eklamsia), kematian janin intrauterine, kelahiran prematur.

Tes untuk gejala antiphospholipid

Diagnosis APS ditujukan untuk mengidentifikasi kriteria klinis dan laboratorium untuk penyakit tersebut.

Untuk diagnosis laboratorium APS, tes digunakan untuk mendeteksi antibodi spesifik sindrom antifosfolipid (antibodi antifosfolipid):

  • antikoagulan lupus;
  • antibodi terhadap kardiolipin;
  • antibodi terhadap B2-glikoprotein IgG dan IgM.

Juga perlu dilakukan:

  • tes darah umum (trombositopenia terdeteksi - penurunan tingkat trombosit);
  • koagulogram (APTT, TV, PTV, PV, INR).

Untuk diagnosis APS, diperlukan minimal 1 kriteria klinis dan 1 kriteria laboratorium untuk sindrom antifosfolipid..

Pada saat yang sama, diagnosis tidak dapat dilakukan jika:

  • kriteria laboratorium atau klinis dicatat pada pasien yang berusia kurang dari 12 minggu;
  • lebih dari 5 tahun telah berlalu antara penampilan kriteria.

Penting juga untuk menyingkirkan jenis koagulopati lain yang menyebabkan peningkatan pembentukan trombus..

Apa kriteria klinis untuk sindrom antifosfolipid??

Kriteria klinis untuk sindrom antifosfolipid:

  • Trombosis vaskular. Pasien diharuskan memiliki satu atau lebih episode trombosis pembuluh darah arteri, vena atau kapiler dari lokasi manapun (dengan pengecualian trombosis vena safena, yang bukan merupakan kriteria diagnostik untuk APS). Dalam kasus ini, trombosis harus dikonfirmasi secara obyektif dengan menggunakan studi Doppler (dengan pengecualian trombosis superfisial). Juga, saat melakukan konfirmasi histopatologis trombosis, seharusnya tidak ada tanda-tanda peradangan endotel vaskular yang signifikan..
  • Patologi kehamilan:
  • 1 atau lebih kasus kematian intrauterin dari janin yang berkembang secara normal setelah 10 minggu kehamilan (dalam hal ini, konfirmasi USG yang terdokumentasi bahwa janin berkembang secara normal diperlukan).
  • 1 atau lebih kasus kelahiran prematur (janin normal sebelum minggu ke-34 kehamilan) dengan latar belakang preeklamsia kehamilan yang diucapkan (preeklamsia, eklamsia, insufisiensi plasenta parah).
  • 3 atau lebih aborsi spontan sebelum minggu ke 10 kehamilan (asalkan tidak ada kelainan pada perkembangan janin, cacat anatomi rahim, kelainan dan kelainan hormonal, kelainan kromosom pada ayah atau ibu anak).

Apa kriteria laboratorium diagnostik?

Kriteria laboratorium untuk mendeteksi API meliputi:

  1. Deteksi antibodi terhadap kardiolipin (aKL) IgG dan / atau IgM-isotipe dalam serum darah. Dalam kasus ini, titer imunoglobulin harus sedang atau tinggi. Titer yang meningkat harus dideteksi setidaknya 2 kali dalam dua bulan terakhir (untuk mendeteksi imunoglobulin, uji imunosorben terkait enzim - ELISA digunakan).
  2. Penentuan antikoagulan lupus (antikoagulan lupus) dalam plasma pasien. Pada saat yang sama, antigen lupus harus ditentukan dalam 2 tes atau lebih, dan interval antara pemeriksaan harus setidaknya 12 minggu..

Selain studi skrining (APTT (waktu tromboplastin parsial teraktivasi), PT (waktu protrombin), waktu pembekuan kaolin), berikut ini harus dilakukan:

  • tes koagulasi konfirmasi;
  • penentuan TB (waktu trombin) untuk menyingkirkan efek heparin dalam sampel uji.
  1. Adanya antibodi terhadap beta-2-glikoprotein (B2-GPI) IgG atau IgM isotipe dalam serum darah. Dalam hal ini, titer antibodi harus berukuran sedang atau tinggi, dan juga ditentukan minimal 2 kali dengan interval antar pengujian lebih dari 12 minggu. Metode ELISA digunakan untuk menentukan antibodi terhadap beta-2-glikoprotein.

Sindrom antifosfolipid: rekomendasi dan pengobatan

Tujuan utama pengobatan APS adalah pencegahan komplikasi tromboemboli dan kekambuhan trombosis. APS harus ditangani oleh ahli reumatologi dan ahli hematologi.

Penderita sindrom antifosfolipid disarankan untuk menghindari cedera, meninggalkan olahraga yang berbahaya dan traumatis, menghindari perjalanan udara yang jauh, berhenti merokok dan penyalahgunaan alkohol..

Wanita dengan sindrom antifosfolipid harus berhenti menggunakan kontrasepsi oral.

Pengobatan dan pencegahan APS dengan antikoagulan tidak langsung (warfarin) dan langsung (heparin), serta agen antiplatelet (aspirin) dilakukan di bawah kendali laboratorium parameter hemostasis.

Menurut indikasi, plasmaferesis, transfusi sediaan plasma beku segar, resep glukokortikoid, imunoglobulin dapat dilakukan.

Prognosis untuk sindrom antifosfolipid

Dengan dimulainya pengobatan tepat waktu dan pencegahan trombosis berulang yang kompeten, prognosisnya menguntungkan.

Prognosis yang tidak menguntungkan paling sering diamati pada pasien dengan APS dengan latar belakang SLE, trombositopenia, hipertensi arteri persisten, serta pada orang yang titer antibodi terhadap kardiolipin meningkat dengan cepat..

Sindrom antifosfolipid (APS) - foto, jenis, penyebab, gejala dan tanda. APS pada pria, wanita, anak-anak

Situs ini menyediakan informasi latar belakang untuk tujuan informasional saja. Diagnosis dan pengobatan penyakit harus dilakukan di bawah pengawasan spesialis. Semua obat memiliki kontraindikasi. Konsultasi spesialis diperlukan!

Sindrom antifosfolipid (APS), atau sindrom antibodi antifosfolipid (SAFA), adalah sindrom laboratorium klinis, manifestasi utamanya adalah pembentukan gumpalan darah (trombosis) di vena dan arteri berbagai organ dan jaringan, serta patologi kehamilan. Manifestasi klinis spesifik dari sindrom antifosfolipid bergantung pada pembuluh organ mana yang tersumbat oleh bekuan darah. Pada organ yang terkena trombosis, serangan jantung, stroke, nekrosis jaringan, gangren, dll. Dapat berkembang. Sayangnya, saat ini tidak ada standar yang seragam untuk pencegahan dan pengobatan sindrom antifosfolipid karena tidak ada pemahaman yang jelas tentang penyebab penyakit, serta tidak ada tanda laboratorium dan klinis yang memungkinkan untuk menilai risiko kekambuhan dengan tingkat keandalan yang tinggi. Itulah sebabnya, pengobatan sindrom antifosfolipid saat ini ditujukan untuk mengurangi aktivitas sistem pembekuan darah guna mengurangi risiko trombosis berulang pada organ dan jaringan. Perawatan semacam itu didasarkan pada penggunaan obat-obatan dari kelompok antikoagulan (Heparins, Warfarin) dan agen antiplatelet (Aspirin, dll.), Yang dapat mencegah trombosis berulang pada berbagai organ dan jaringan dengan latar belakang penyakit. Agen antikoagulan dan antiplatelet biasanya dikonsumsi seumur hidup, karena terapi semacam itu hanya mencegah trombosis, tetapi tidak menyembuhkan penyakit, sehingga memungkinkan untuk memperpanjang hidup dan mempertahankan kualitasnya pada tingkat yang dapat diterima.

Sindrom antifosfolipid - apa itu?

Sindrom antifosfolipid (APS) juga disebut sindrom Hughes atau sindrom antibodi anticardiolipin. Penyakit ini pertama kali diidentifikasi dan dideskripsikan pada 1986 pada pasien lupus eritematosus sistemik. Saat ini, sindrom antifosfolipid disebut sebagai trombofilia - sekelompok penyakit yang ditandai dengan peningkatan pembentukan gumpalan darah..

Sindrom antifosfolipid adalah penyakit autoimun yang bersifat non-inflamasi dengan kompleks khas tanda klinis dan laboratorium, yang didasarkan pada pembentukan antibodi terhadap jenis fosfolipid tertentu, yang merupakan komponen struktural membran trombosit, sel pembuluh darah, dan sel saraf. Antibodi semacam itu disebut antibodi antifosfolipid, dan diproduksi oleh sistem kekebalan sendiri, yang salah mengira struktur tubuh sendiri dengan struktur asing, dan berusaha menghancurkannya. Tepatnya karena fakta bahwa patogenesis sindrom antifosfolipid didasarkan pada produksi antibodi oleh sistem kekebalan terhadap struktur sel tubuh sendiri, penyakit ini termasuk dalam kelompok autoimun..

Sistem kekebalan tubuh dapat menghasilkan antibodi terhadap berbagai fosfolipid, seperti phosphatidylethanolamine (PE), phosphatidylcholine (PC), phosphatidylserine (PS), phosphatidylinositol (PI), cardiolipin (diphosphatidylglycerol), phosphatidylglycerol-1, beta-2 membran trombosit, sel sistem saraf dan pembuluh darah. Antibodi antifosfolipid "mengenali" fosfolipid tempat mereka dikembangkan, menempel padanya, membentuk kompleks besar pada membran sel yang mengaktifkan kerja sistem pembekuan darah. Antibodi yang melekat pada membran sel bertindak sebagai semacam rangsangan untuk sistem koagulasi, karena mereka meniru masalah di dinding pembuluh darah atau di permukaan trombosit, yang menyebabkan aktivasi proses pembekuan darah atau trombosit, saat tubuh berusaha menghilangkan cacat pada pembuluh, untuk "memperbaikinya". Aktivasi sistem koagulasi atau trombosit seperti itu menyebabkan pembentukan banyak gumpalan darah di pembuluh berbagai organ dan sistem. Manifestasi klinis lebih lanjut dari sindrom antifosfolipid bergantung pada pembuluh organ mana yang tersumbat oleh bekuan darah..

Antibodi antifosfolipid pada sindrom antifosfolipid adalah tanda laboratorium penyakit dan ditentukan, masing-masing, dengan metode laboratorium dalam serum darah. Beberapa antibodi ditentukan secara kualitatif (yaitu, mereka hanya menentukan apakah mereka ada di dalam darah atau tidak), yang lain - secara kuantitatif (tentukan konsentrasinya di dalam darah).

Antibodi antifosfolipid, yang dideteksi dengan tes laboratorium dalam serum darah, meliputi:

  • Antikoagulan lupus. Indikator laboratorium ini bersifat kuantitatif, yaitu konsentrasi antikoagulan lupus dalam darah ditentukan. Biasanya, pada orang sehat, antikoagulan lupus dapat hadir dalam darah pada konsentrasi 0,8 - 1,2 c.u. Peningkatan indikator di atas 2.0 USD. adalah tanda sindrom antifosfolipid. Antikoagulan lupus sendiri bukanlah zat yang terpisah, tetapi merupakan kombinasi antibodi antifosfolipid dari kelas IgG dan IgM terhadap berbagai fosfolipid sel vaskular..
  • Antibodi terhadap kardiolipin (IgA, IgM, IgG). Indikator ini bersifat kuantitatif. Dengan sindrom antifosfolipid, tingkat antibodi terhadap kardiolipin dalam serum darah lebih dari 12 U / ml, dan biasanya pada orang sehat, antibodi ini mungkin ada pada konsentrasi kurang dari 12 U / ml.
  • Antibodi terhadap beta-2-glikoprotein (IgA, IgM, IgG). Indikator ini bersifat kuantitatif. Dengan sindrom antifosfolipid, tingkat antibodi terhadap beta-2-glikoprotein meningkat lebih dari 10 U / ml, dan biasanya pada orang sehat, antibodi ini dapat hadir pada konsentrasi kurang dari 10 U / ml..
  • Antibodi terhadap berbagai fosfolipid (kardiolipin, kolesterol, fosfatidilkolin). Indikator ini bersifat kualitatif, dan ditentukan dengan menggunakan reaksi Wasserman. Jika reaksi Wasserman memberikan hasil positif tanpa adanya sifilis, maka ini merupakan tanda diagnostik sindrom antifosfolipid..

Antibodi antifosfolipid yang terdaftar menyebabkan kerusakan pada membran sel dinding pembuluh darah, akibatnya sistem koagulasi diaktifkan, sejumlah besar gumpalan darah terbentuk, dengan bantuan tubuh mencoba untuk "menambal" cacat vaskular. Lebih lanjut, karena sejumlah besar pembekuan darah, trombosis terjadi, yaitu penyumbatan lumen pembuluh darah, akibatnya darah tidak dapat bersirkulasi secara bebas melalui mereka. Akibat trombosis, terjadi kelaparan sel yang tidak menerima oksigen dan nutrisi, akibatnya adalah kematian struktur seluler suatu organ atau jaringan. Kematian sel-sel organ atau jaringanlah yang memberikan manifestasi klinis khas sindrom antifosfolipid, yang mungkin berbeda tergantung pada organ mana yang hancur karena trombosis pembuluh darahnya..

Namun demikian, terlepas dari berbagai tanda klinis sindrom antifosfolipid, dokter membedakan gejala utama penyakit ini, yang selalu ada pada orang yang menderita patologi ini. Gejala utama sindrom antifosfolipid termasuk trombosis vena atau arteri, patologi kehamilan (keguguran, keguguran berulang, solusio plasenta, kematian janin intrauterin, dll.) Dan trombositopenia (tingkat rendah trombosit dalam darah). Semua manifestasi lain dari sindrom antifosfolipid digabungkan menjadi sindrom topikal (neurologis, hematologis, kulit, kardiovaskular, dll.) Tergantung pada organ yang terkena..

Perkembangan yang paling umum adalah trombosis vena dalam pada tungkai, tromboemboli paru, stroke (trombosis vaskular serebral) dan infark miokard (trombosis vaskular otot jantung). Trombosis vena pada ekstremitas dimanifestasikan oleh nyeri, bengkak, kemerahan pada kulit, bisul pada kulit, serta gangren di area pembuluh yang tersumbat. Emboli paru, serangan jantung, dan stroke adalah kondisi yang mengancam jiwa yang memanifestasikan dirinya sebagai kemunduran yang tajam.

Selain itu, trombosis dapat berkembang di vena dan arteri mana pun, akibatnya pada orang yang menderita sindrom antifosfolipid, kulit sering terpengaruh (tukak trofik, ruam seperti ruam, serta warna kulit biru-ungu yang tidak merata) dan sirkulasi otak terganggu (ingatan terganggu, sakit kepala muncul, demensia berkembang). Jika seorang wanita yang menderita sindrom antifosfolipid mengalami kehamilan, maka dalam 90% kasusnya terhenti karena trombosis pembuluh darah plasenta. Dengan sindrom antifosfolipid, komplikasi kehamilan berikut diamati: aborsi spontan, kematian janin intrauterin, solusio plasenta prematur, kelahiran prematur, sindrom HELLP, preeklamsia dan eklampsia.

Insiden sebenarnya dari sindrom antifosfolipid pada populasi saat ini tidak diketahui. Pada saat yang sama, antibodi antifosfolipid terdeteksi pada sekitar 2 - 4% (menurut penulis lain, pada 1 - 12%) orang yang sangat sehat. Selain itu, semakin tua kelompok usia subjek sehat, semakin sering mereka memiliki antibodi antifosfolipid. Selain itu, antibodi antifosfolipid terdeteksi pada wanita 5 kali lebih sering dibandingkan pria. Peningkatan tajam dalam tingkat antibodi antifosfolipid diamati pada orang yang menderita tumor ganas, purpura trombositopenik autoimun, berbagai penyakit autoimun, seperti lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, skleroderma sistemik, sindrom Sjogren. Selain itu, tingkat badan antifosfolipid dalam darah meningkat dengan infeksi virus, bakteri dan parasit akut dan kronis, dengan patologi kehamilan, saat minum obat tertentu (kontrasepsi oral, obat psikotropika, dll.). Namun, hanya adanya antibodi di dalam darah bukanlah tanda pasti dari penyakit ini, karena antibodi juga ditemukan pada orang yang sangat sehat. Tetapi, bagaimanapun, seringkali peningkatan produksi antibodi antifosfolipid menyebabkan perkembangan sindrom antifosfolipid..

Ada dua jenis utama sindrom antifosfolipid - primer dan sekunder. Sindrom antifosfolipid sekunder selalu berkembang dengan latar belakang autoimun lain (misalnya, lupus eritematosus sistemik, skleroderma), rematik (rheumatoid arthritis, dll.), Onkologis (tumor ganas lokalisasi apa pun) atau penyakit menular (AIDS, sifilis, hepatitis C, dll.) dll.), atau setelah minum obat (kontrasepsi oral, obat psikotropika, Isoniazid, dll.). Sindrom antifosfolipid primer berkembang tanpa adanya penyakit lain, dan penyebab pastinya belum diketahui. Namun, diasumsikan bahwa predisposisi keturunan, infeksi jangka panjang kronis yang parah (AIDS, hepatitis, dll.) Dan asupan obat-obatan tertentu (Fenitoin, Hydralazine, dll.) Berperan dalam perkembangan sindrom antifosfolipid primer..

Dengan demikian, penyebab sindrom antifosfolipid sekunder adalah penyakit manusia, yang memicu peningkatan konsentrasi antibodi antifosfolipid dalam darah dengan perkembangan patologi selanjutnya. Dan penyebab sindrom antifosfolipid primer tidak diketahui..

Diagnosis sindrom antifosfolipid didasarkan pada identifikasi kriteria klinis dan laboratorium yang dikembangkan dan diterima di tingkat internasional di Sapporo pada tahun 2006. Kriteria klinis untuk APS meliputi manifestasi sebagai berikut:

  • Trombosis vaskular. Satu atau lebih episode trombosis. Selain itu, pembekuan darah di pembuluh darah harus dideteksi dengan metode histologis, Doppler atau visiographic..
  • Patologi kehamilan. Satu atau lebih kematian janin normal sebelum 10 minggu kehamilan. Kelahiran prematur sebelum usia kehamilan 34 minggu karena eklampsia / preeklamsia / insufisiensi janin. Lebih dari dua kali keguguran berturut-turut.

Kriteria laboratorium untuk API meliputi:
  • Antibodi anti-kardiolipin (IgG dan / atau IgM) yang telah terdeteksi di dalam darah setidaknya dua kali dalam 12 minggu.
  • Antikoagulan lupus terdeteksi dalam darah setidaknya dua kali dalam 12 minggu.
  • Antibodi terhadap beta-2 glikoprotein 1 (IgG dan / atau IgM), yang terdeteksi di dalam darah setidaknya dua kali dalam 12 minggu.

Diagnosis sindrom antifosfolipid dibuat jika seseorang memiliki setidaknya satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratorium terus menerus selama 12 minggu. Ini berarti bahwa tidak mungkin untuk mendiagnosis sindrom antifosfolipid setelah pemeriksaan tunggal, karena tes laboratorium harus dilakukan setidaknya dua kali dalam 12 minggu untuk diagnosis dan keberadaan kriteria klinis harus ditentukan. Jika kriteria laboratorium dan klinis diidentifikasi pada kedua waktu tersebut, maka diagnosis sindrom antifosfolipid akhirnya dibuat..

Pengobatan sindrom antifosfolipid terdiri dari menekan episode trombosis dan mencegah episode trombosis berikutnya, di mana obat digunakan untuk mengurangi pembekuan darah dan mengurangi agregasi ("menempel") trombosit. Untuk menghentikan episode trombosis, antikoagulan digunakan - Heparin, Fraxiparin, Warfarin. Setelah menghentikan episode trombosis, dosis rendah Warfarin atau Aspirin digunakan untuk mencegah trombosis di masa mendatang. Selain itu, selain pengobatan sindrom antifosfolipid, berbagai obat dapat digunakan untuk menormalkan kerja dan kondisi organ serta sistem yang rusak akibat trombosis..

Sindrom antifosfolipid - foto

Foto-foto ini memperlihatkan penampakan kulit seseorang yang menderita sindrom antifosfolipid.

Foto ini menunjukkan kulit jari yang biru dengan sindrom antifosfolipid.

Klasifikasi sindrom antifosfolipid

Saat ini, terdapat dua klasifikasi utama sindrom antifosfolipid, yang didasarkan pada karakteristik penyakit yang berbeda. Jadi, satu klasifikasi didasarkan pada apakah penyakit tersebut dikombinasikan dengan patologi autoimun, ganas, infeksi atau rematik lainnya, atau tidak. Klasifikasi kedua didasarkan pada ciri-ciri perjalanan klinis sindrom antifosfolipid, dan membedakan beberapa jenis penyakit, tergantung pada karakteristik gejalanya..

Pertama-tama, tergantung pada kemungkinan penyebabnya, jenis sindrom antifosfolipid berikut dibedakan:

  • Sindrom antifosfolipid primer.
  • Sindrom antifosfolipid sekunder.

Sindrom antifosfolipid primer adalah varian penyakit di mana, dalam lima tahun sejak gejala pertama patologi muncul, tidak ada tanda-tanda penyakit autoimun, rematik, infeksi atau onkologis lainnya. Artinya, jika seseorang hanya memiliki tanda-tanda APS tanpa kombinasi dengan penyakit lain yang ada, maka inilah varian utama patologi. Dipercaya bahwa sekitar setengah dari kasus APS adalah varian utama. Dalam kasus sindrom antifosfolipid primer, Anda harus selalu waspada, karena seringkali penyakit ini berubah menjadi lupus eritematosus sistemik. Beberapa ilmuwan bahkan percaya bahwa APS primer adalah pertanda atau tahap awal perkembangan lupus erythematosus..

Sindrom antifosfolipid sekunder adalah varian penyakit yang berkembang dengan latar belakang lupus eritematosus sistemik atau patologi utama lainnya dari kelompok autoimun (skleroderma, dll.), Rematik (rheumatoid arthritis, dll.), Infeksius (AIDS, hepatitis, sifilis, tuberkulosis ) atau kanker.

Sulit untuk membedakan antara sindrom antifosfolipid primer dan sekunder, tetapi mungkin. Jadi, dengan APS primer, tidak ada eritema berupa "kupu-kupu" di wajah, tidak ada ruam kulit diskoid, stomatitis, artritis, serositis (radang peritoneum), sindrom Raynaud, dan faktor antinuklear (ANF), antibodi terhadap DNA asli dan Antigen sm. Dengan APS sekunder, hampir selalu mungkin untuk mendeteksi anemia hemolitik, trombositopenia (jumlah trombosit dalam darah di bawah normal), limfopenia (jumlah limfosit dalam darah di bawah normal), neutropenia (jumlah neutrofil dalam darah di bawah normal) dan tingkat komplemen C4 yang rendah. Selain itu, dengan APS sekunder, semua tanda yang bukan merupakan karakteristik dari varian utama penyakit, seperti kupu-kupu, artritis, serositis, dll., Mungkin ada..

Bergantung pada karakteristik klinis dan laboratorium kursus, jenis sindrom antifosfolipid berikut dibedakan:

  • Sindrom antifosfolipid katastrofik. Dengan varian perjalanan penyakit ini, trombosis banyak organ terbentuk dalam waktu singkat (kurang dari 7 jam), akibatnya banyak kegagalan organ dan manifestasi klinis yang mirip dengan koagulasi intravaskular diseminata atau sindrom hemolitikouremia berkembang..
  • Sindrom antifosfolipid primer, di mana tidak ada manifestasi lupus eritematosus sistemik. Dengan opsi ini, penyakit ini berlanjut tanpa penyakit autoimun, rematik, onkologis atau infeksi yang terjadi bersamaan..
  • Sindrom antifosfolipid pada orang dengan diagnosis lupus eritematosus sistemik yang dikonfirmasi (sindrom antifosfolipid sekunder). Dengan opsi ini, sindrom antifosfolipid dikombinasikan dengan lupus eritematosus sistemik.
  • Sindrom antifosfolipid pada orang dengan gejala mirip lupus. Dengan varian ini tentu saja pada manusia, selain sindrom antiphospholipid, ada manifestasi lupus eritematosus, yang, bagaimanapun, bukan disebabkan oleh lupus, tetapi oleh sindrom lupus (kondisi sementara di mana seseorang memiliki gejala seperti pada lupus eritematosus sistemik, tetapi menghilang tanpa jejak setelah penghentian obat. yang menyebabkan perkembangan mereka).
  • Sindrom antifosfolipid tanpa antibodi antifosfolipid dalam darah. Dengan varian perjalanan APS pada manusia, antibodi terhadap kardiolipin dan antikoagulan lupus tidak terdeteksi dalam darah..
  • Sindrom antifosfolipid, mengalir seperti trombofilia lain (purpura trombositopenik trombotik, sindrom uremik hemolitik, sindrom HELLP, sindrom koagulasi intravaskular diseminata, sindrom hipoprotrombinemik).

Bergantung pada keberadaan antibodi antifosfolipid dalam darah, APS dibagi menjadi beberapa jenis berikut:

1. APS seropositif, di mana darah mengandung antibodi antikardiolipion dan antikoagulan lupus.

2. APS seronegatif, di mana tidak ada antibodi terhadap antikoagulan kardiolipin dan lupus di dalam darah. API Seronegatif diklasifikasikan menjadi tiga jenis:

  • Dengan adanya antibodi yang bereaksi dengan fosfatidilkolin;
  • Dengan adanya antibodi yang bereaksi dengan phosphatidylethanolamine;
  • Dengan adanya antibodi antifosfolipid yang bergantung pada 32-glikoprotein-1-kofaktor.

Penyebab sindrom antifosfolipid

Penyebab pasti sindrom antifosfolipid saat ini masih belum jelas. Peningkatan sementara pada tingkat antibodi antifosfolipid diamati pada berbagai infeksi bakteri dan virus, tetapi trombosis pada kondisi ini hampir tidak pernah berkembang. Namun, banyak ilmuwan berpendapat bahwa infeksi asimtomatik yang lamban memainkan peran besar dalam perkembangan sindrom antifosfolipid. Selain itu, peningkatan tingkat antibodi dalam darah kerabat orang yang menderita sindrom antifosfolipid telah dicatat, yang menunjukkan bahwa penyakit tersebut mungkin bersifat keturunan, genetik..

Meskipun kurangnya pengetahuan tentang penyebab pasti dari sindrom antifosfolipid, dokter dan ilmuwan telah mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat dikaitkan dengan predisposisi perkembangan APS. Artinya, secara kondisional, faktor predisposisi ini dapat dianggap sebagai penyebab sindrom antifosfolipid.

Saat ini, faktor predisposisi sindrom antifosfolipid meliputi:

  • Predisposisi genetik;
  • Infeksi bakteri atau virus (infeksi stafilokokus dan streptokokus, tuberkulosis, AIDS, infeksi sitomegalovirus, virus Epstein-Barr, hepatitis B dan C, infeksi mononukleosis, dll.);
  • Penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik, skleroderma sistemik, periarteritis nodosa, purpura trombositopenik autoimun, dll.);
  • Penyakit rematik (rheumatoid arthritis, dll.);
  • Penyakit onkologis (tumor ganas lokalisasi apa pun);
  • Beberapa penyakit pada sistem saraf pusat;
  • Penggunaan jangka panjang obat tertentu (kontrasepsi oral, obat psikotropika, interferon, Hydralazine, Isoniazid).

Sindrom antifosfolipid - tanda (gejala, gambaran klinis)

Mari pertimbangkan tanda-tanda APS katastropik dan bentuk penyakit lainnya secara terpisah. Pendekatan ini tampaknya rasional, karena dalam hal manifestasi klinis, jenis sindrom antifosfolipid yang berbeda adalah sama, dan perbedaan hanya ditemukan pada APS katastropik..

Gejala Sindrom Antifosfolipid

Manifestasi klinis sindrom antifosfolipid beragam, dan dapat menyerupai penyakit pada berbagai organ, tetapi selalu disebabkan oleh trombosis. Munculnya gejala spesifik APS tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena trombosis (kecil, sedang, besar), kecepatan penyumbatannya (cepat atau lambat), jenis pembuluh (vena atau arteri), serta lokalisasinya (otak, kulit, jantung, hati, ginjal dll.).

Jika trombosis mempengaruhi pembuluh darah kecil, maka ini menyebabkan sedikit gangguan pada fungsi organ di mana pembuluh darah dan arteri yang tersumbat berada. Misalnya, ketika pembuluh kecil miokardium tersumbat, beberapa area kecil otot jantung kehilangan kemampuannya untuk berkontraksi, yang menyebabkan degenerasi, tetapi tidak memicu serangan jantung atau kerusakan parah lainnya. Tetapi jika trombosis menangkap lumen batang utama pembuluh koroner, maka serangan jantung akan terjadi..

Dengan trombosis pembuluh darah kecil, gejala muncul perlahan, tetapi tingkat disfungsi organ yang terkena terus berkembang. Dalam kasus ini, gejalanya biasanya menyerupai penyakit kronis apa pun, misalnya sirosis hati, penyakit Alzheimer, dll. Ini adalah perjalanan dari jenis sindrom antifosfolipid yang biasa. Tetapi dengan trombosis pembuluh besar, terjadi gangguan tajam pada fungsi organ, yang menyebabkan perjalanan bencana sindrom antifosfolipid dengan kegagalan banyak organ, koagulasi intravaskular diseminata dan kondisi serius lainnya yang mengancam jiwa..

Karena trombosis dapat mempengaruhi pembuluh organ dan jaringan apa pun, manifestasi sindrom antifosfolipid dari sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, hati, ginjal, saluran pencernaan, kulit, dll. Saat ini dijelaskan. Trombosis vaskular plasenta selama kehamilan memicu patologi kebidanan ( keguguran, kelahiran prematur, solusio plasenta, dll.). Pertimbangkan gejala sindrom antifosfolipid dari berbagai organ.

Pertama, perlu diketahui bahwa trombosis pada APS bisa vena dan arteri. Pada trombosis vena, trombus dilokalisasi di vena, dan di trombosis arteri, masing-masing, di arteri. Ciri khas sindrom antifosfolipid adalah trombosis berulang. Artinya, jika tidak melakukan pengobatan, maka episode trombosis berbagai organ akan berulang berulang kali, hingga terjadi kegagalan pada setiap organ yang tidak sesuai dengan kehidupan. Juga, APS memiliki satu fitur lagi - jika trombosis pertama adalah vena, maka semua episode trombosis berikutnya juga, biasanya, vena. Dengan demikian, jika trombosis pertama adalah arteri, semua trombosis berikutnya juga akan menangkap arteri.

Paling sering, dengan APS, trombosis vena berbagai organ berkembang. Dalam kasus ini, paling sering bekuan darah terlokalisasi di vena dalam dari ekstremitas bawah, dan lebih jarang di vena ginjal dan hati. Trombosis vena dalam pada kaki dimanifestasikan oleh nyeri, bengkak, kemerahan, gangren, atau bisul pada anggota tubuh yang terkena. Gumpalan darah dari vena pada ekstremitas bawah dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan mencapai arteri pulmonalis dengan aliran darah, memicu komplikasi yang mengancam jiwa - emboli paru, hipertensi pulmonal, dan perdarahan paru. Dengan trombosis vena kava inferior atau superior, sindrom vena yang sesuai berkembang. Trombosis vena adrenal menyebabkan perdarahan dan nekrosis jaringan adrenal dan perkembangan kegagalan selanjutnya.

Trombosis vena pada ginjal dan hati menyebabkan perkembangan sindrom nefrotik dan sindrom Budd-Chiari. Sindrom nefrotik dimanifestasikan dengan adanya protein dalam urin, edema dan gangguan metabolisme lemak dan protein. Sindrom Budd-Chiari dimanifestasikan dengan melenyapkan flebitis dan tromboflebitis pada pembuluh darah hati, serta peningkatan ukuran hati dan limpa, asites, peningkatan insufisiensi hepatoseluler dari waktu ke waktu dan terkadang hipokalemia (kadar kalium rendah dalam darah) dan hipokolesterolemia (kadar kolesterol darah rendah).

Pada APS, trombosis tidak hanya mempengaruhi vena tetapi juga arteri. Selain itu, trombosis arteri berkembang sekitar dua kali lebih sering dari pada vena. Trombosis arteri semacam itu lebih parah di bagian hilir daripada trombosis vena, karena dimanifestasikan oleh serangan jantung atau hipoksia otak atau jantung, serta gangguan aliran darah tepi (sirkulasi darah di kulit, ekstremitas). Yang paling umum adalah trombosis arteri intraserebral, akibatnya stroke, serangan jantung, hipoksia, dan kerusakan lain pada sistem saraf pusat berkembang. Trombosis arteri ekstremitas menyebabkan gangren, nekrosis aseptik pada kepala femoralis. Trombosis arteri besar - aorta perut, aorta asendens, dll..

Kerusakan pada sistem saraf adalah salah satu manifestasi sindrom antifosfolipid yang paling parah. Ini disebabkan oleh trombosis arteri serebral. Ini memanifestasikan dirinya sebagai serangan iskemik transien, stroke iskemik, ensefalopati iskemik, kejang, migrain, chorea, mielitis transversal, gangguan pendengaran sensorineural, dan sejumlah gejala neurologis atau psikiatri lainnya. Terkadang gejala neurologis pada trombosis vaskular serebral dengan APS menyerupai gambaran klinis multiple sclerosis. Dalam beberapa kasus, trombosis serebral menyebabkan kebutaan sementara atau neuropati saraf optik.

Serangan iskemik transien dimanifestasikan oleh hilangnya penglihatan, paresthesia (rasa "merinding", mati rasa), kelemahan motorik, pusing dan amnesia umum. Seringkali, serangan iskemik transien mendahului stroke, muncul beberapa minggu atau bulan sebelumnya. Serangan iskemik yang sering menyebabkan perkembangan demensia, kehilangan ingatan, gangguan perhatian dan gangguan mental lainnya yang mirip dengan penyakit Alzheimer atau kerusakan otak beracun.

Mikro-stroke berulang dengan APS sering terjadi tanpa gejala yang jelas dan terlihat, dan dapat bermanifestasi setelah beberapa saat dengan kejang dan perkembangan demensia.

Sakit kepala juga merupakan salah satu manifestasi paling umum dari sindrom antifosfolipid saat trombosis terlokalisasi di arteri intraserebral. Pada saat yang sama, sakit kepala bisa berbeda sifatnya - dari migrain hingga permanen.

Selain itu, varian kerusakan SSP pada APS adalah sindrom Sneddon, yang dimanifestasikan dengan kombinasi hipertensi arterial, retikuler liveo (jaring biru-violet pada kulit) dan trombosis serebral..

Penyakit jantung pada sindrom antifosfolipid memanifestasikan dirinya dalam berbagai nosologi yang berbeda, termasuk serangan jantung, penyakit katup, kardiomiopati iskemik kronis, trombosis intrakardiak, tekanan darah tinggi, dan hipertensi paru. Dalam kasus yang jarang terjadi, trombosis dengan APS menyebabkan manifestasi yang mirip dengan myxoma (tumor jantung). Infark miokard berkembang pada sekitar 5% pasien dengan sindrom antifosfolipid, dan, sebagai aturan, pada pria di bawah usia 50 tahun. Paling sering, dengan APS, kerusakan pada katup jantung terjadi, yang tingkat keparahannya bervariasi dari pelanggaran minimal (penebalan selebaran katup, membuang sebagian darah kembali) hingga cacat (stenosis, ketidakcukupan katup jantung).

Terlepas dari kenyataan bahwa kerusakan pada sistem kardiovaskular di APS sering berkembang, jarang menyebabkan gagal jantung dan konsekuensi parah yang memerlukan pembedahan..

Trombosis pembuluh darah ginjal menyebabkan berbagai gangguan fungsi organ ini. Jadi, proteinuria (protein dalam urin) paling sering diamati dengan APS, yang tidak disertai gejala lain. Juga, dengan APS, perkembangan gagal ginjal dengan hipertensi arteri mungkin terjadi. Setiap gangguan fungsi ginjal pada APS disebabkan oleh mikrothrombosis pembuluh glomerulus, yang menyebabkan glomerulosklerosis (penggantian jaringan ginjal dengan bekas luka). Mikrothrombosis pembuluh glomerulus ginjal dilambangkan dengan istilah "mikroangiopati trombotik ginjal".

Trombosis vaskular hati dengan APS menyebabkan perkembangan sindrom Budd-Chiari, infark hati, asites (efusi cairan ke dalam rongga perut), peningkatan aktivitas AST dan ALT dalam darah, serta peningkatan ukuran hati karena hiperplasia dan hipertensi portal (peningkatan tekanan sistem vena portal hati).

Dengan APS, pada sekitar 20% kasus, terdapat lesi spesifik pada kulit akibat trombosis pembuluh darah kecil dan gangguan sirkulasi perifer. Livedo mesh muncul di kulit (jaring vaskular biru-ungu terlokalisasi di kaki, kaki, tangan, paha, dan terlihat jelas saat didinginkan), borok, gangren pada jari tangan dan kaki berkembang, serta beberapa perdarahan di bantalan kuku, yang bersifat eksternal terlihat seperti "serpihan". Selain itu, terkadang ruam muncul di kulit dalam bentuk perdarahan belang-belang, dengan tampilan menyerupai vaskulitis..

Selain itu, manifestasi umum dari sindrom antifosfolipid adalah patologi kebidanan, yang terjadi pada 80% wanita hamil dengan APS. Sebagai aturan, APS menyebabkan keguguran (keguguran, keguguran, kelahiran prematur), retardasi pertumbuhan intrauterin, serta preeklamsia, preeklamsia, dan eklamsia..

Manifestasi APS yang relatif jarang adalah komplikasi paru seperti hipertensi paru trombotik (tekanan darah tinggi di paru-paru), perdarahan paru, dan kapileritis. Trombosis vena dan arteri pulmonalis dapat menyebabkan paru-paru "syok" - kondisi kritis kehidupan yang memerlukan perhatian medis segera.

Juga jarang, dengan APS, perdarahan gastrointestinal, infark limpa, trombosis pembuluh mesenterika usus dan nekrosis aseptik pada kepala femoralis berkembang..

Dengan APS, hampir selalu terjadi trombositopenia (jumlah trombosit dalam darah di bawah normal), di mana jumlah trombosit berkisar antara 70 hingga 100 G / L. Trombositopenia ini tidak membutuhkan pengobatan. Anemia hemolitik positif Coombs atau sindrom Evans (kombinasi anemia hemolitik dan trombositopenia) berkembang pada sekitar 10% kasus dengan APS.

Gejala Sindrom Antifosfolipid Bencana

Sindrom antifosfolipid pada pria, wanita dan anak-anak

Sindrom antifosfolipid dapat berkembang pada anak-anak dan orang dewasa. Pada saat yang sama, penyakit ini lebih jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, tetapi lebih parah. Pada wanita, sindrom antifosfolipid terjadi 5 kali lebih sering dibandingkan pada pria. Manifestasi klinis dan prinsip pengobatan penyakit pada pria, wanita dan anak-anak sama..

Sindrom antifosfolipid dan kehamilan

Apa Penyebab APS Selama Kehamilan?

Sindrom antifosfolipid berdampak buruk pada perjalanan kehamilan dan persalinan, karena menyebabkan trombosis pembuluh darah plasenta. Akibat trombosis pada pembuluh plasenta, berbagai komplikasi kebidanan terjadi, seperti kematian janin intrauterin, insufisiensi plasenta, retardasi pertumbuhan janin, dll. Selain itu, APS selama kehamilan, selain komplikasi kebidanan, dapat memicu trombosis organ lain - yaitu, dapat memanifestasikan dirinya dengan gejala yang menjadi ciri khas penyakit ini di luar masa gestasi. Trombosis organ lain juga berdampak negatif pada jalannya kehamilan, karena fungsinya terganggu..

Sekarang telah terbukti bahwa sindrom antifosfolipid dapat menyebabkan komplikasi kebidanan berikut ini:

  • Infertilitas yang asalnya tidak diketahui;
  • Kegagalan IVF;
  • Keguguran pada awal dan akhir kehamilan;
  • Kehamilan beku;
  • Air rendah;
  • Kematian janin intrauterine;
  • Lahir prematur;
  • Kelahiran mati;
  • Malformasi janin;
  • Perkembangan janin terlambat;
  • Gestosis;
  • Eklampsia dan preeklamsia;
  • Solusio plasenta prematur;
  • Trombosis dan tromboemboli.

Komplikasi kehamilan yang terjadi dengan latar belakang sindrom antifosfolipid wanita tercatat pada sekitar 80% kasus, jika APS tidak diobati. Paling sering, APS menyebabkan keguguran karena kehamilan yang terlewat, keguguran atau kelahiran prematur. Selain itu, risiko keguguran berkorelasi dengan tingkat antibodi antikardiolipin dalam darah wanita tersebut. Artinya, semakin tinggi konsentrasi antibodi anti-kardiolipin, semakin tinggi risiko keguguran..

Anak yang baru lahir yang lahir dari ibu yang menderita APS dapat mengalami trombosis berbagai organ sejak hari pertama kehidupan, karena penyakit ini ditularkan ke keturunan bersama dengan gen yang rusak. Selain itu, anak yang lahir dari ibu dengan APS berisiko lebih tinggi mengalami gangguan neurodyscirculatory dan autisme. Secara umum, pada bayi baru lahir dari ibu yang menderita APS, sirkulasi asimtomatik antibodi antifosfolipid dalam darah diamati pada sekitar 20% kasus. Artinya, bayi memiliki antibodi terhadap fosfolipid di dalam darah, tetapi tidak ada trombosis.

Meskipun komplikasi kehamilan yang parah yang disebabkan oleh sindrom antifosfolipid, diagnosis berlebih harus dihindari. Jadi, tidak mungkin seorang wanita yang mengandung anak mendiagnosis sindrom antifosfolipid hanya berdasarkan adanya antibodi antifosfolipid dalam darah. Memang, pada wanita yang sangat sehat, antibodi antifosfolipid dalam darah dapat dideteksi pada 2 - 4% kasus selama kehamilan. Diagnosis ini dibuat hanya berdasarkan kriteria diagnostik internasional, dan bukan berdasarkan data laboratorium.

Manajemen kehamilan dengan sindrom antifosfolipid

Wanita yang menderita sindrom antifosfolipid perlu mempersiapkan kehamilan pada tahap pertama, memberikan kondisi yang optimal dan meminimalkan risiko keguguran pada awal kehamilan. Maka perlu dilakukan kehamilan dengan penggunaan obat-obatan wajib yang mengurangi pembentukan gumpalan darah dan, dengan demikian, memastikan kelahiran normal janin dan kelahiran anak yang hidup sehat. Jika kehamilan terjadi tanpa persiapan, maka itu harus dilakukan dengan penggunaan obat-obatan yang mengurangi risiko trombosis untuk memastikan kelahiran normal janin. Di bawah ini kami memberikan rekomendasi untuk persiapan dan pengelolaan kehamilan, yang disetujui oleh Kementerian Kesehatan Rusia pada tahun 2014..

Jadi, pertama-tama, saat mempersiapkan seorang wanita untuk kehamilan, indikator pembekuan darah (PTI, APTF, TB, fibrinogen, antitrombin III, INR, RFMK, D-dimer, dll.), Tingkat antikoagulan lupus dan antibodi antifosfolipid dalam darah ditentukan. Mereka juga mengobati fokus infeksi kronis, jika ada..

Selanjutnya, obat-obatan berikut diresepkan:

  • Sediaan heparin dengan berat molekul rendah (Clexane, Fraxiparin, Fragmin);
  • Obat antiplatelet (Clopidogrel, Aspirin dalam dosis rendah 75-80 mg per hari);
  • Progesteron mikro (Utrozhestan 200-600 mg per hari) melalui vagina;
  • Asam folat 4 - 6 mg per hari;
  • Magnesium dengan vitamin B6 (Magne B6);
  • Olahan asam lemak omega-3-6-9 (Linitol, Omega-3 Doppelherz, dll.).

Obat heparin dan antiplatelet dengan berat molekul rendah diresepkan di bawah kendali parameter koagulasi darah, menyesuaikan dosisnya sampai data tes kembali normal.

Obat-obatan ini digunakan selama beberapa bulan, setelah itu konsentrasi antikoagulan lupus dan antibodi antifosfolipid dalam darah ditentukan kembali. Jika konsentrasinya tidak menurun di bawah pengaruh pengobatan, maka dilakukan 1 - 3 prosedur plasmaferesis.

Setelah koagulogram, aliran darah di arteri rahim dan kadar antibodi antifosfolipid kembali normal, wanita tersebut bisa hamil. Selama masa mencoba hamil, seorang wanita harus terus mengkonsumsi Clexane, agen antiplatelet, progesteron mikronisasi, asam folat, magnesium dengan vitamin B6 dan preparat asam lemak omega-3-6-9 dalam dosis yang sama seperti pada persiapan kehamilan untuk memastikan pembentukan plasenta normal dan mengurangi risiko insufisiensi fetoplasenta.

Setelah kehamilan, dokter memilih salah satu taktik yang direkomendasikan berdasarkan konsentrasi antibodi antifosfolipid dalam darah dan adanya trombosis atau komplikasi kehamilan di masa lalu. Secara umum, penggunaan heparin dengan berat molekul rendah (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), serta Aspirin dalam dosis rendah, dianggap sebagai standar emas manajemen kehamilan pada wanita dengan APS. Hormon glukokortikoid (Dexamethasone, Metipred) saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan dalam manajemen kehamilan dengan APS, karena mereka memiliki efek terapeutik yang tidak signifikan, tetapi mereka secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi bagi wanita dan janin. Satu-satunya situasi ketika penggunaan hormon glukokortikoid dibenarkan adalah adanya penyakit autoimun lain (misalnya, lupus eritematosus sistemik), yang aktivitasnya harus terus ditekan..

Nah, saat ini Kementerian Kesehatan telah merekomendasikan taktik penanganan kehamilan pada wanita APS berikut ini:

  • Sindrom antifosfolipid, di mana seorang wanita mengalami peningkatan kadar antibodi antifosfolipid dan antikoagulan lupus dalam darah, tetapi di masa lalu tidak ada trombosis dan episode keguguran awal (misalnya, keguguran, keguguran sebelum 10 hingga 12 minggu). Dalam kasus ini, selama seluruh kehamilan (sebelum persalinan), disarankan untuk hanya mengonsumsi Aspirin 75 mg per hari..
  • Sindrom antifosfolipid, di mana seorang wanita mengalami peningkatan kadar antibodi antifosfolipid dan antikoagulan lupus dalam darah, di masa lalu tidak ada trombosis, tetapi ada episode keguguran dini (keguguran hingga 10-12 minggu). Dalam kasus ini, selama seluruh kehamilan hingga persalinan, dianjurkan mengonsumsi Aspirin 75 mg per hari, atau kombinasi Aspirin 75 mg per hari + obat heparin berat molekul rendah (Clexan, Fraxiparin, Fragmin). Clexane disuntikkan di bawah kulit pada 5000 - 7000 IU setiap 12 jam, dan Fraxiparine dan Fragmin - 0,4 mg sekali sehari.
  • Sindrom antifosfolipid, di mana seorang wanita memiliki peningkatan kadar antibodi antifosfolipid dan antikoagulan lupus dalam darah, tidak ada trombosis di masa lalu, tetapi ada episode kehamilan awal yang terlewat (keguguran hingga 10-12 minggu) atau kematian janin intrauterin, atau kelahiran prematur karena gestosis atau insufisiensi plasenta. Dalam hal ini, selama seluruh kehamilan, hingga melahirkan, dosis rendah Aspirin (75 mg per hari) + sediaan heparin berat molekul rendah (Clexan, Fraxiparin, Fragmin) harus digunakan. Clexane disuntikkan di bawah kulit pada 5000 - 7000 IU setiap 12 jam, dan Fraxiparine dan Fragmin - pada 7500 - 10000 IU setiap 12 jam pada trimester pertama (hingga minggu ke-12 inklusif), dan kemudian 10.000 IU setiap 8 - 12 jam selama trimester kedua dan ketiga.
  • Sindrom antifosfolipid, di mana seorang wanita mengalami peningkatan kadar antibodi antifosfolipid dan antikoagulan lupus dalam darah, di masa lalu ada trombosis dan episode keguguran kapan saja. Dalam kasus ini, dosis rendah Aspirin (75 mg per hari) + preparat heparin berat molekul rendah (Clexan, Fraxiparin, Fragmin) harus digunakan selama kehamilan sampai persalinan. Clexane disuntikkan di bawah kulit pada 5000 - 7000 IU setiap 12 jam, dan Fraxiparine dan Fragmin - pada 7500 - 10000 IU setiap 8 - 12 jam.

Penatalaksanaan kehamilan dilakukan oleh dokter yang memantau kondisi janin, aliran darah uteroplasenta, dan wanita itu sendiri. Jika perlu, dokter menyesuaikan dosis obat, tergantung pada nilai indikator pembekuan darah. Terapi ini wajib untuk wanita dengan APS selama kehamilan. Namun, selain obat-obatan ini, dokter juga dapat meresepkan obat lain yang diperlukan untuk setiap wanita tertentu saat ini (misalnya, sediaan zat besi, Curantil, dll.).

Jadi, untuk semua wanita dengan APS yang menerima heparins dan Aspirin selama kehamilan, dianjurkan untuk menyuntikkan imunoglobulin intravena profilaksis pada 0,4 g per 1 kg berat badan selama lima hari pada awal setiap bulan, sampai persalinan. Imunoglobulin mencegah aktivasi infeksi kronis dan penambahan infeksi baru. Wanita yang menerima heparin juga disarankan untuk mengonsumsi suplemen kalsium dan vitamin D selama kehamilan untuk mencegah osteoporosis..

Penggunaan Aspirin dihentikan pada minggu ke 37 kehamilan, dan heparin diberikan sampai awal persalinan biasa, jika persalinan dilakukan melalui jalur alami. Jika operasi caesar yang direncanakan diresepkan, maka Aspirin dibatalkan 10 hari, dan heparins sehari sebelum tanggal operasi. Jika heparin digunakan sebelum persalinan dimulai, wanita tersebut tidak boleh diberikan epidural..

Setelah melahirkan, perawatan yang dilakukan selama kehamilan dilanjutkan selama 1 - 1,5 bulan lagi. Selain itu, penggunaan Aspirin dan heparins dilanjutkan 6 - 12 jam setelah melahirkan. Selain itu, setelah melahirkan, tindakan diambil untuk mencegah trombosis, di mana disarankan untuk bangun dari tempat tidur sedini mungkin dan secara aktif bergerak, serta membalut kaki dengan perban elastis atau mengenakan stoking kompresi.

Setelah penggunaan heparin dan Aspirin selama 6 minggu setelah melahirkan, pengobatan lebih lanjut untuk sindrom antifosfolipid dilakukan oleh seorang ahli reumatologi, yang kompetensinya adalah untuk mengidentifikasi dan mengobati penyakit ini. 6 minggu setelah melahirkan, ahli reumatologi membatalkan heparins dan Aspirin, dan meresepkan pengobatan yang sudah diperlukan untuk kehidupan selanjutnya.

Di Rusia, di beberapa wilayah, praktik meresepkan Wobenzym dan Wessel-Duet-Ef untuk wanita hamil dengan APS adalah hal biasa. Namun, efektivitas dan keamanan penggunaan obat ini selama kehamilan dengan APS belum dikonfirmasi oleh penelitian ilmiah yang serius..

Alasan penghentian kehamilan - video

Depresi dalam kehamilan: penyebab, gejala dan pengobatan. Takut depresi pascapersalinan (rekomendasi dokter) - video

Penulis: Nasedkina A.K. Spesialis Riset Biomedis.

Angka ESR pada wanita berdasarkan usia dan alasan peningkatannya

Alasan mengapa Anda merasa mengantuk dan pusing